CVD合理用药及误区分析

心血管病合理用药的常见原则及其误区分析顼志敏XuZhimin中国医学科学院阜外心血管病医院国家心血管病中心顼志敏介绍XUZhimin中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士国家心血管病中心专家委员中国临床药理分会委员中华全科医学分会常委北京高血压学会常委卫生部脑卒中筛查与防治专家组专家成员中国健康教育中心专家咨询委员会专家中国老年保健协会心血管专业委员会常委动脉粥样硬化（AS）病程的三个阶段：三次机会：三种花费1）危险因素阶段：三高、吸烟、肥胖、不活动：一级预防：药物+改善生活方式花费：12）疾病阶段：冠心病、脑卒中、周围AS早诊断、早治疗、二级预防、早期康复花费：103）并发症阶段：偏瘫、心衰、肾衰、截肢、猝死二、三级预防、晚期康复花费：100药物治疗PCICABGCHD防治层次CHD一级预防CHD二级预防临床用药的常用原则（1）明确目标、推行全面达标性治疗（1）分清楚大、小目标大目标:预后或终点目标小目标:中间或阶段性目标（2）预后目标应与阶段目标相一致（3）预后目标应高于阶段目标高血压(脂)治疗四大目标长期、有效、平稳控制血压(脂)水平预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心脑血管病的发病和死亡——循证医学改善生活质量临床用药的常见误区分析（1）盲目给药、方向不清（1）不以指南选药，反据教科书、基础研究或个人经验用尚未公认的疗法（2）缺乏目标与方向，故缺乏临床治疗的准入机制建议：学术委员会（IRB）和伦理委员会（EC），不但给临床研究把关，而且还要指导临床规范医疗举例1：用药方向主次不清有证据的病用无证据的药（“真病”给“假药”）1、1病例摘要：男45岁阵发劳力性胸痛半年。快走时，胸骨后、手掌大，伴咽部紧缩，休息/舌下NTG3-4m缓解。高血压10余年，最高180/120mmHg,吸烟20年，20支/d。1、2体检：BP160/108mmHg、HR92/m。平板运动（+）：(Bruce2级，V1-V4ST水平下降0.1-0.3mV)。腰围90cm，BMI26.0kg/m2，空腹Glu6.4mmol/L，餐后2hrGlu11.6mmol/L，HbA1c7.2%。血LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L),TG250mg/dL(2.8mmol/L),HDL-C35mg/dL(0.91mmol/L)。UA450umol/L。1、3诊断：CHD，劳力性AP；高血压3级；血脂异常，代谢综合征。1、4正用治疗：阿司匹林50mgQd，心痛定10mgtid,复方降压片2#，bid,氨酰心安6.25Qd，XX降脂丸，XX冠心丸，XX溶栓胶囊，XX丹等，间断“打活血通淤液体”，服汤药。戴XX护心卡，XX贴膜，等。1、5本院调整治疗：阿司匹林100mgQd，阿托伐他汀20mgQn，美托洛尔25mgtid,替米沙坦80mgQd，双氢克尿噻12.5mgQd，尼群地平10mgBid，消心痛15mgQid,。配合改善生活方式。1周后，血压120/82mmHg，HR60/m，空腹Glu5.6mmol/L，餐后2小时Glu10.0mmol/L。4周后,AP减少，平板仍(+)，Bruce3级，V1-V4ST压低0.1mV,缺血减轻，阈值提高。血LDL-C100mg/dL(2.6mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)。BMI25.0kg/m2，腰围88cm。冠造:LAD中段60%狭窄，未放支架，继续行“ABCDE”二级预防药物治疗。1、6病例分析与点评（1）典型劳力性心绞痛应给予临床指南所推荐的用药（“ABCDE”方案）。只要无禁忌症，为何不用有证据的主药？1、6病例分析与点评（2）A、B、C、D、E疗法：A：阿司匹林，氯吡格雷75mgQd;ACEI/ARB；（低分子）肝素。B:b阻滞剂，血压达标。C：他汀类药，戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和继续教育，适量运动。1、6病例分析与点评（3）稳定性心绞痛，可平板运动试验评价:缺血的“罪犯血管”（LAD）;缺血程度和耐受性。缺血阈值Bruce2级，调整治疗后提高至3级。1、6病例分析与点评（4）高危病人，阿托伐他汀强化：首先使LDL-C达标（2.0-1.8mmol/L），（5）合并代谢综合征，加强生活方式改善，全面达标。1、6病例分析与点评（6）降压、降心率，疗效协同，副作用抵消。（7）一药多效，如替米沙坦。1、6病例分析与点评（8）稳定性心绞痛狭窄70%左右,药物二级预防，复查运动试验。（9）ACS，强化药物，PCI/CABG。长期规范药物及保持良好生活方式。1、6病例分析与点评（10）坚持循证医学+个性化，把握方向、合理用药:“真病”给“真药”、“假病”给“假药”！临床用药的常用原则（2）科学评估、危险分层、个性化用药（1）患者诊断的证据是否充足（2）缺血或坏死性病变，对病人影响：心功、心电、病情及危险性（3）各种危险因素及其控制情况（4）诱因及生活方式。药物治疗战略理念用药模式滞后：1）套餐模式：1950—60s2）席餐模式:1970—80s3）自助餐模式:1990—2000s高血压常用五类药物及其配方：RAS拮抗剂：ACEI(普利)ARB(沙坦)钙拮抗剂：CCB(地平等)利尿剂(噻嗪等)Beta阻滞剂：BB(洛尔等)2007ESC/ESH指南推荐联合:①噻嗪类利尿剂与ACEI，②噻嗪类利尿剂与ARB，③钙拮抗剂与ACEI，④钙拮抗剂与ARB，⑤钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，⑥β-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。临床用药的常见误区分析（2）依据不足、片面用药、缺乏针对性（1）诊断不正确（2）病情评估不准确（3）选药缺乏循证医学指南的证据，沿用已不多用的老药（4）用药的针对性不强举例2：选药无据/低效，隐藏风险：----用药的针对性不强：2、1病例摘要：患者男，55岁OMI(前)死2年，胸痛1月。快走时，胸骨后痛，手掌大，伴咽部紧缩，休息/舌下NTG后5min缓解。高血压15年，最高180/110mmHg,烟20年，30支/d。2、2体检：BP180/116、HR88。ECG:OMI（前）；心超：LV前壁明显减低，LVd55mm,LVEF45%；BMI26.0kg/m2，HbA1c6.5%；血LDL-C3.4mmol/L2、3诊断：OMI(前)，恶化劳力性AP；高血压3级；血脂异常。2、4正在使用的治疗：阿司匹林100mgQd，辛伐他汀10mgQn,心痛定10mgtid,复方降压片2#，bid,氨酰心安12.5mgQd，地高辛0.25mgqd,速尿20mgqd,氯化钾1.0tid。以及曲美他嗪，辅酶Q10，维生素E,XX降脂丸，XX血管通，等等，并间断性服“活血通淤汤药”。2、5本院调整治疗：阿司匹林150mgqd，氯吡格雷75mgqd，阿托伐他汀40mgqn，美托洛尔25mgtid,依贝沙坦复方片（80mg+氢氯噻嗪12.5mg）1片qd，氨氯地平5mgbid，消心痛15mgqid,卡托普利12.5mgbid。低分子肝素（克赛）60mgq12h皮下注射。入院后，血压、心率达标。PET：OMI前壁存活心肌5%。CAG:LAD中远段70%狭窄，未放支架;RCA近70%狭窄,支架1枚；继续“ABCDE”二级预防药物治疗。12周后平稳，静+动核素心肌显像，OMI前壁坏死病变，其他壁无缺血。BP110/70mmHg、HR68次/分。血LDL-C80mg/dL(2.05mmol/L),BMI25.0kg/m2。2、6病例分析与点评（1）强化的“ABCDE”方案。用有证据的主药。停用无可靠证据的药物。2、6病例分析与点评（2）不稳定性心绞痛，最安全的方法是冠造。可显示“罪犯血管”RCA，并决定是否PCI。PET示OMI前壁存活心肌较少，故LAD介入的必要性不大。冠心病诊断科学评估：形态+功能病情危险分层：症、征、检查临床证据冠脉、心脏形态循环、机械、电学功能发病危险因素社会、心理因素治疗决策：循证肯定,效益/风险效益/价格2、6病例分析与点评（3）极高危，他汀类强化，大幅度降低LDL–C，全面达标。（4）使血压（130/80mmHg）、心率（60bpm）、血糖(6.1mmol/L)，改善生活方式，BMI25.0kg/m22、6病例分析与点评（5）依贝沙坦、卡托普利、氨氯地平及美托洛尔，合理配伍疗效协同，副作用抵消，一药多效。2、6病例分析与点评（6）X胸片观察肺淤血，C/T对肥胖较心超的LVd高估。轻度心功不全，无必要用洋地黄及利尿剂空间留给ACEI/ARB、b阻滞剂。临床用药的常用原则（3）合理选择药物的种类效应与个药效应同类药物的共性：类效应(classeffect)不同的个药效应（drugeffect）临床用药的常见误区分析（3）配伍不当，效率低下如，高血压、高血脂、高血糖：（1）只使中间指标达标，如血脂、血糖、血压；（2）忘记最高目标为延长生命、改善生活质量；（3）未有效保护靶器官，并贯穿用药的全过程。应该：选药合适、使用及时、剂量适当、一药多效举例3：用药配伍不当3、1病例摘要：男，56岁，高血压15年，最高血压200/120mmHg，正服用：复方降压片1片，Qd；硝苯地平（心痛定）10mg,Tid；阿替洛尔（氨酰心安）12.5mg,Bid；血压忽高忽低，尤晨起时明显，在160-150/100-90mmHg范围；心超示左心室肥厚:IVS及PW均为13mm，空腹血糖6.5mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日，大量饮酒。3、2调整药物治疗：阿司匹林100mg，Qd；替米沙坦80mg，Qd，早服；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5mg，Qd；氨氯地平（络活喜）5mg,Qd，因晨峰仍控制不好，2周后改为晚睡前服；3周后血压在120/80mmHg左右，随访1年平稳。同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善，血糖5.6mmol/L，尿常规蛋白（-），已戒烟、限酒。3、3病例分析与点评：（1）应用证据多、耐受好的替米沙坦--最长效的ARB和CCB:疗效24小时、降低晨峰，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约1%-2%，还可激活PPARγ(30%),改善血糖、脂代谢。3、3病例分析与点评：（2）小剂量氢氯噻嗪协同作用，对血糖和血脂影响很小。地平类与利尿剂合用不常推荐，合用更激活交感神经和/或RAAS系统3、3病例分析与点评：（3）血压难控制，故三联用药。请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为2药配伍；3、3病例分析与点评：（4）国内外指南强调，不用短效硝苯地平因它对心血管高危者长期预后有害。英国高血压协会2006年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。3、3病例分析与点评：（5）阿司匹林预防心脑血管病发生或发展。据2007中国高血压就相当于3个危险因素。应该重视血压与血脂同时达标治疗。3、3病例分析与点评：（6）值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到了理想水平。“五达标”全面控制心血管多重危险因素休息15分钟临床用药的常用原则（4）选择合适的药物剂量（1）病人的个体差异（2）药物的个体化特点（3）合用药物时，剂量需要调整（4）有时药物浓度还受食物影响（5）要避免耐药性（6）药物代谢时间动力学及其剂型差异血脂异常的危险分层评估：动脉粥样硬化性疾病（冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。极高危:DM+CHD/缺血性脑卒中：高危:CHD及其等危症：DM,其他动脉粥样硬化（四肢、腹主、颈动脉等），多种RF与CHD等危者中危:≥3项RF或高血压低危:1~2项RF：包括血脂异常在内如何监测与评估疗效：1.调脂达标（LDL-C）:计数：达标例数（%）、计量：LDL-C降幅（均值30-40%）。2.粥样斑块稳定、减缩或消融？3.CVD事件减少。冠造“粥斑”消退LDL需下降多少？LDL-C下降冠脉“粥斑”病变进展延缓、冠造已有病变消退，临床事件下降约50%。荟萃分析，LDL-C下降%最大、下降