DOTS策略及抗结核药物供应系统

DOTS策略及抗结核药物供应系统国家结核病预防控制中心邹级谦一、现代结核病控制策略（DOTS）的五个要素政府对国家结核病规划控制规划的承诺。必需有中央级单位及与初级卫生保健相结合的结核病服务网络。应用显微镜痰涂片检查、因症发现标准的肺结核病人（以新发和复发为主）。必需对全部涂阳病人进行标准短程化疗，并至少在强化期实行直接面视下的督导化疗管理。必需有正规的抗结核药物供应系统。不间断提供充足、优质的抗结核药物。必需建立强有力的监察系统以评价病人发现和治疗结果。●DOTS—已不仅指‘直接面视下的短程化疗’。而是指上述5个策略要素。S不是指‘短程Short-course’而应指‘策略Strategy’●曾有些国家的专家提出把其它控制措施列入DOTS策略：预防性治疗、多耐药结核病（MDR-TB）的治疗（DOTS-plus）。但均不能得到赞同。二、正规的药物供应系统与其他要素间的关系政府的承诺，尤其是经费的承诺是正规药物供应系统的资源保障和组织机构保证；以发现涂阳肺结核为主的发现策略，可使有限的药品资源优先治疗传染源；直接面视下的化疗管理（DOT）可以使药物发挥更大的疗效并减少耐药性的产生；有效、规律地监察系统可以及时掌握药品的供应、发放、库存等情况，并评价治疗效果。三、阿姆斯特丹遏制结核病宣言中有关药物供应的内容能够得到安全和有效的一类药物仍然是许多国家最为关切的事情能够获得和提供得起二、三类药物也需要总切注意DOTS策略是国际上已被接受的，对抗结核病和防止产生耐药性一系列措施中的核心通过提供安全、高质量药物的结核病规划是挽救病人生命，打开使他们重返工作和学校而获得生机的大门计划不周的控制活动导致耐药性结核病的流行改进抗结核药物的采购和分发制度，以确保质量、能够获得、有透明度并能及时供应加速基础性和实施性研究，开发、鼓励和提供新方法：诊断、药物和疫苗等四、WHO全球疫情报告（1998）规则地药品供应不仅可以避免耐多药TB，还使病人对卫生保健系统产生信心规则地药品供应是对国家和人民的责任稳定的提供抗结核药物应归功于政府对控制结核病的承诺间断地供应药品、私人经销劣质药品、不合理的治疗、自行滥用抗结核药物、随意可买到强效抗结核药物等问题远未解决五、卫ⅴ项目药物供应系统的主要经验卫ⅴ项目在我国首次建立了一个全球最厐大的、正规药物供应系统。为国家结核病防治规划中药物供应系统的建立提供了经验；项目期间（平均8.2周期年）在13个省，为162万多例病人提供了免费抗结核药品（其中涂阳145万多例，重症涂阴16万多例）；病人的治愈率达到较高水平：初治涂阳为95.6%；复治涂阳为90.4%；其中正规的、高质量的、不间断的药品供应系统起到了重要的作用；组织管理是建立良好药物供应系统的组织保证：领导、协调机构：卫生部疾控司、卫生部国外贷款办公室；中央级管理机构：贷款办项目一处和采购处：主要负责国际招标采购、支付和管理；卫生部结核病控制项目办公室：主要负责各省药物供应计划制定方法的培训、各级药物保管、发放办法和制度、药品报表的设计和分析、药品管理的督导、药品计划的审核、药品供应问题的分析并提出解决办法。省级管理机构：省结防所或省贷款办市级管理机构：巿结防所或不参与管理县级管理机构：县结防所乡级卫生院：保存或领取直接管理病人的药品村医务室：保存或领取直接管理病人的药品■药品供应系统提供的是免费抗结核药品。■药品供应系统只提供NTP或项目规定的统一化疗方案。■国际招标采购药品：能保证以低廉的价格，采购合格的药品。如1992年第一次国际招标采购半年的药品：国内市场价为3800万元，国际招标价仅为2800万元。节省约25%。符合成本--效益原则。■定期召开药品供应协调会：通过药品协调会（可与培训一并进行），反馈药品供应存在的问题，调配、调剂药量、临近失效期的药物和品种。(但必需有调剂的文书，以免债务分割混乱)■药品质量标准监测应贯穿项目或NTP实施的全过程：投标单位的资质国家质标认证口岸商标用户要求的质检国外质检■板式组合包装药的创新和推广引进抗麻风组合药并加以改进受到基层医务人员和病人的认可推广到NTP和其它结控项目出口到国外（越南）起到固定剂量复合药的部分优势，价格较低廉（比散装药成本高的10%）六、卫Ⅴ项目药物供应系统存在的主要问题■项目初期对初、复治病人比例的估计错误，导致复治药不足、初治药过剩；■项目估算病人数较高（主要为测算项目经费用），项目覆盖率较慢，引起早期部分药品过剩；■计划--招标---采购---发货---运输--分发各环节曾出现脱节。由于主、客观复杂因素的影响。■药品调济存在随意性，无记录，只凭电话调济，造成发货、收货及财务分割混乱。■在项目前期，由于包装防潮性能差，尤其在南方出现乙胺丁醇潮解现象。以后加膜包装有所改善。部分利福平胶囊漏出。不少退货没有回补。■部分厂家未按合同供货，代理商没有运用法律武器维护用户权益。■管理手段落后，没有充分利用计算机管理。后来虽经努力改善，收效不大。■药品季报表设计不善，无法充分分析和利用，值得关注。■版式组合药的剂量问题全间歇化疗方案本身剂量就偏大，由于忽视病人的体重，不少体重50公斤的难以承受。从以病人为中心的观点和减少不良反应角度看均应加以改进。现在板式药只有3种，应考虑改为3种、各2种剂量。七、药物后勤供应环（WHO）选择质量保证资金的量化质量保证库存向使用者采购提供信息管理招标质控质量保证分配库存重新包装质量保证运输八、药品供应的督导药品计划的可理性药品消耗与病人发现、治疗数量的概算药品供应情况药品保管，账物核查药品分发制度病人获得免费药品途径的合理性和真实性解决药品失调的建议特别关注：只提供药品是不够的印度Arcot地区短程化疗的失败的实例■4000例涂阳病人接受6个月全程间歇短程化疗：■其中：416例有2或3张治疗卡（接受2--3重治疗）■只有40%多的病人服用80%以上的药物■40%多的病人只服用不足一半的药物■病死率25%■25%在治疗6--36个月后仍为涂阳■60%--80%耐INH，12%耐RFP谢谢！