2015年ADA糖尿病神经病变指南解读

0陈璐璐，医学博士，教授、主任医师，博士研究生导师。现任华中科技大学同济医学院协和医院内分泌科主任。中华医学会内分泌学分会常务委员及秘书长，中华医学会内分泌学分会肥胖学组组长，脂肪肝学组副组长，中国胰岛素分泌研究组组长，中国医师协会内分泌代谢科医师分会常务委员，湖北省糖尿病学会主任委员，武汉市内分泌糖尿病学会副主任委员《JofDiabetes》、NatureReviewEndocrinology》、JCEM、;柳叶刀内分泌糖尿病分册中文版、《中华内分泌代谢杂志》、《中国糖尿病杂志》、《中华糖尿病杂志》、《华中科技大学学报医学外文版》、《临床内科杂志》等编委。完成及承担国家自然科学基金、国家十一五支撑计划、卫生部课题、省科技厅及卫生厅重点及面上项目多项。在国内外学术刊物上发表论著及专业文章300余篇，其中SCI收录55余篇。获省部市级科技成果奖多项。2015年ADA指南解读2010-2015年ADA指南糖尿病神经病变解读2ADA《糖尿病医学诊疗标准》2015年1月在DiabetesCare杂志上发表AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37,SupplAmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38,Suppl:S4.3典型DPN和痛性糖尿病周围神经病变解读糖尿病自主神经病变解读23糖尿病神经病变总论解读1目录糖尿病神经病变分类典型糖尿病周围神经病变（DPN）：对称性感觉运动性多发性神经病变•远端对称性多发性神经病变（DSPN）：在周围神经病变中最常见•痛性糖尿病性周围神经病变：约3-25%糖尿病患者可能经历，严重影响患者生活质量自主神经病变•心血管自主神经病（CAN）•胃肠道自主神经病•勃起功能障碍•泌尿系统功能紊乱•排汗功能障碍非典型DPN4SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;33,2285-22935糖尿病神经病变分型5糖尿病神经病变的筛查对较晚期的CAN应考虑症状和体征的筛查（如：直立性低血压、静息时心动过速）。应在诊断T2DM时和诊断T1DM5年后开始筛查CAN的症状和体征。特殊检查很少需要进行且不影响管理或结局。CAN的筛查应在诊断为T2DM后或T1DM5年后，尤其是在血糖控制不佳、有心血管危险因素、DPN和糖尿病的大、微血管并发症病史的CAN高风险的患者中。62010201420152014和2015年ADA指南仍建议：所有患者应在诊断T2DM之初和诊断T1DM5年后进行DPN的筛查，此后至少每年复查一次。筛查时使用简单的临床检查，如10g尼龙单丝。SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;33,2285-2293AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37,SupplAmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38,Suppl:S4.7（一）最常见的症状：疼痛、感觉异常和麻木（三）评价应遵循典型DPN模式，从双侧远端开始向近端移动，直至检测到阈值（二）临床检查包括对针刺感觉、振动阈值、轻触感和踝反射的评价（四）检查DPN时联合使用一种以上的临床工具测试的敏感度达＞87%除临床特征不典型或诊断不明确的情况外，很少需要进行神经电生理测试或神经病专家会诊（2015年ADA新增）糖尿病周围神经病变诊断（一）AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37,SupplAmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38,Suppl:S48神经病变严重或不典型的患者除了糖尿病外还应考虑：糖尿病周围神经病变诊断（二）神经毒性药物重金属中毒滥用酒精维生素B12缺乏肾脏疾病慢性炎症性脱髓鞘性神经病遗传性神经病血管炎AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37,SupplAmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38,Suppl:S4糖尿病自主神经病变的诊断9应在病史和体格检查时仔细检查自主神经功能障碍的症状和体征主要临床表现：静息时心动过速、运动不耐受、直立性低血压、胃轻瘫、便秘、勃起功能障碍、汗腺功能障碍、神经血管功能受损、低血糖导致的自主神经功能衰竭AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37,SupplAmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38,Suppl:S4指南关于流行病学和诊断的更新要点2014年ADA指南•流行病学2015年ADA指南10远端对称性多发性神经病变糖尿病性周围神经病变•诊断DPNAmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37,SupplAmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38,Suppl:S4diffuse.ThemostprevalentneuropathiesarechronicsensorimotorDPNandautonomicneuropathy.糖尿病神经病变治疗——血糖控制11该证据在2型糖尿病中强度不够，一些研究已经证明可小幅减缓病情进展但不能逆转神经元损伤。一些观察性研究进一步表明，神经病变的症状改善不仅需要优化血糖控制但需避免血糖的极端波动。（2014年ADA指南）唯一有明确证据支持的策略是严格的血糖控制，可预防或延缓1型糖尿病患者DPN和CAN的发展，以及减慢某些2型糖尿病患者神经病变的进展。（2015年ADA新推荐）血糖控制可有效预防1型糖尿病患者DPN和自主神经病变的发展血糖控制可有效预防或延缓1型糖尿病患者DPN和CAN的发展20142015AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37,SupplAmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38,Suppl:S4严格降糖对糖尿病神经病变进展的效果比较试验nduration(years)HbA1c(%)neuropathyoutcomeStandardVsintensiveclinicalNCVVPTHRV1型糖尿病DCCT1441upto99.1Vs7.2+++Stockholmstudy91108.3Vs7.2++Oslostudy458NA+2型糖尿病VADT15329.5Vs7.4---ADVANCE1114057.3Vs6.5-STENO2study1607.89.0Vs7.8-+(#)+：有效，-：无效，+(#)：从ACEI、抗氧化、他汀治疗中获益，但未从血糖控制获益NCV：神经传导速度，VPT：振动知觉阈值，HRV=心率变异13糖尿病周围神经病变的对症治疗通常有以下方法可以治疗DPN患者的疼痛症状：对症治疗缓解患者疼痛症状甲钴胺,α-硫辛酸第一阶梯用药新一代抗惊厥药加巴喷丁等TCAs：阿米替林,SSRIs等阿片类止痛药羟考酮,曲马多等局部止痛治疗传统抗惊厥药卡马西平等糖尿病周围神经病变的对症治疗通常有以下方法可以治疗DPN患者的疼痛症状：对症治疗缓解患者疼痛症状甲钴胺,α-硫辛酸第一阶梯用药新一代抗惊厥药加巴喷丁等TCAs：阿米替林,SSRIs等阿片类止痛药羟考酮,曲马多等局部止痛治疗传统抗惊厥药卡马西平等SSRIs:二十世纪80年代开发并试用于临床的一类新型抗抑郁药物三环类抗抑郁药(TCAs)糖尿病神经病变治疗——DPN14由于可用药物的范围较广，因此对于个体患者最有效治疗方案的临床证据有限。在美国，几种药物被批准专门用于减轻DPN疼痛（普瑞巴林、度洛西汀和他喷他多tapantadol），但不能实现完全缓解，即使联合用药也无法达到。文拉法辛、阿米替林、加巴喷丁、丙戊酸钠和其他阿片类药物（硫酸吗啡、曲马多、羟考酮缓释剂）可能有效并可考虑用于治疗DPN疼痛考虑到部分有效治疗药物选择的范围较广，建议使用逐步的用药方案并密切注意相关症状改善、服药依从性和药物副作用以达到减少疼痛和改善生活质量的目的AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37,SupplAmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38,Suppl:S415糖尿病神经病变治疗——自主神经病变已有研究证明一种针对血糖、血压、血脂、吸烟和其他生活方式因素的加强多因素心血管风险干预措施可减缓2型糖尿病患者CAN的进程和发展。（仍沿用2014年ADA指南内容）对于有明显CAN的患者，可与心脏病专家会诊。（2015年ADA新增）AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37,SupplAmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38,Suppl:S417典型DPN和痛性糖尿病周围神经病变解读糖尿病自主神经病变解读23糖尿病神经病变总论解读1目录典型DPN严重程度分级•神经传导功能正常0•神经传导功能异常1a•1a+典型DSPN体征，无神经症状1b•1a+典型神经症状（有或无相关体征）2a•1a+重度踝反射减弱伴或不伴神经症状2b18SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;33,2285-2293典型DPN的诊断标准19SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;33,2285-2293•症状：感觉减退、脚趾、足部或腿部的神经性感觉症状阳性•体征：远端感觉对称性减退或明显减退或踝反射消失•同时存在神经病的症状和体征（包括两个及以上下列情况）•神经症状、远端感觉减退或显著下降或踝反射消失•神经传导功能或小纤维神经病验证性检测（I级证据）异常，但无神经症状或体征。•神经传导功能异常和某个或某些神经病的症状或体征；若神经传导功能正常，需要行验证性小纤维神经病检测（I级证据）低度怀疑高度怀疑亚临床确诊20——2010年ADADPN诊疗规范2010ADA提出DSPN明确诊断标准1.神经病变症状（远端、对称，排除其他需鉴别诊断的病史）2.体征（踝反射、压力觉、振动觉、刺痛觉、温度觉）3.神经传导功能诊断标准215项筛查方法与神经传导功能检查的对应关系粗纤维细纤维有髓纤维有髓纤维肌肉控制压力觉、振动觉运动神经薄髓纤维无髓纤维感觉纤维冷感觉、疼痛觉温暖觉、疼痛觉AA/AC针对髓鞘，用神经传导速度检查针对轴突，用神经诱发电位波幅检查小纤维神经病检测方式——新标志物22若神经传导能检测正常，则需检测是否为小纤维神经病可用的检测方法：•神经活检•皮肤活检等•角膜共焦显微镜•神经轴突反射SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;33,2285-2293神经活检神经血管血管糖尿病无DPNDPNTesfayeS.AdvStudMed.2004,4(10G):S1014-S10212425由于糖尿病患者的周围躯体感觉系统异常直接导致疼痛增加的神经痛因研究对其定义不统一导致患病率难以估计粗略估计3-25%的糖尿病患者经历过此神经痛（NP）依赖患者对疼痛的描述，症状为：远端、对称性、常与夜间发作有关常见的描述为：针刺样、深部痛、如电击或灼烧样痛和痛觉过敏和并伴有经检查发现的频繁的接触痛常用视觉模拟量表（0=无痛，10=最痛）和QOL痛性DPN简介定义流行病学诊断严重性分级SolomonTe