EGDS早期目标导向型镇静策略及诺扬与其余镇痛药对比区别

16-Aug-19重症监护镇静实践评估（SPICE）早期目标导向型镇静策略新晨医药市场部梅美16-Aug-192013SCCM指南推荐浅镇静主要推荐：镇痛为先；镇静目标浅镇静。Page·2重症成人患者疼痛烦躁和谵妄处理临床实践指南16-Aug-19•我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（右美托咪定），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）。——镇静用药选择•我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用（+2C）。（右美托咪定是唯一兼有镇痛的镇静药，可减少阿片类药物的用量）新版IPAD指南：16-Aug-19苯二氮卓类药物的应用可能是诱发谵妄的独立危险因子（B）对于有风险发生谵妄的成人ICU机械通气治疗患者，应该选用静脉输注右美托咪定，与输注苯二氮卓类药物相比，谵妄发生率可能更低（B）——用右美！我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类患者缩短谵妄的持续时间（+2B）——用右美！新版IPAD指南：16-Aug-19早期目标导向型镇静712名患者8500个ICU住院天数4个国家43ICUs中心16-Aug-19EGDS组减少躁动发生率EGDS组与标准镇静组患者相比：适度镇静范围内的比例高于标准组处于躁动范围的比例显著低于标准镇静组；右美托咪定能够预防躁动的发生16-Aug-19•在EGDS组，第一天，第二天，第三天患者RASS评估处于浅镇静范围的比例相比于标准镇静组高16-Aug-19减少丙泊酚和咪达唑仑用量•随机分组后首个48小时中EGDS组中丙泊酚和咪达唑仑平均使用量显著少于标准镇静组,EGDS组显著的减少了丙泊酚、咪达唑仑的用量；16-Aug-19谵妄和死亡率显著降低EGDS组降低患者7天后的死亡率；减少谵妄的发生率16-Aug-19早期深镇静可能是有害的拔管时间延迟的独立危险因素Shehabietal,AJRCCMOct2012Shehabietal,IntCareMedJan.2013回顾这项研究，我们发现习惯早期给予患者深度镇静，但这对患者的拔管往往不利。16-Aug-19早期深镇静可能是有害的6个月病死率的独立危险因素Shehabietal,AJRCCMOct2012Shehabietal,IntCareMedJan.2013我们发现早期深镇静患者6个月的病死率明显升高16-Aug-19早期目标导向型镇静,理论基础•浅镇静是理想的•平均通气时间通常为5-7天•机械通气早期普遍是进行深镇静–79%患者在机械通气一开始就深镇静–50%患者在镇静4天后仍然深镇静•之前的镇静研究忽视了通气开始后的前48~72小时内的镇静管理16-Aug-19早期目标导向镇静关键因素–早期使用镇静药物干预治疗–有效镇痛–使用右美托咪定作为主要镇静药物–浅镇静目标：RASS评分-2到+1.–避免和最小化使用苯二氮卓类药物16-Aug-19解读早期目标导向型镇静•第一：强调的是早期，不是指在气管插管3天到4天，而是患者入室后即选择镇静•第二：要实行充分的镇痛，也应该在气管插管早期就开始镇痛•第三：选择一个合适的药物，这个药物能使我们实施轻度的镇静（右美）•第四：镇静目标的评估，尽量少用或不用苯二氮卓类16-Aug-19早期目标导向型镇静符合时代的潮流•与现行临床实践是一致的，与国际指南相吻合;•模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇静的优势相结合的措施；•要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静深度，以及谵妄；•所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜在的优势最大化;•治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前ICU护理实践。16-Aug-19为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?•可唤醒的镇静•更好的合作交流能力•减少镇静过度•便于觉醒•促进撤机–机械通气时间更短•减少镇静药物用量•减少阿片类药物用量•减轻躁动和谵妄16-Aug-19患者机械通气镇痛完善临床选择阿片类，其他输注右美托咪定：0.5μg/kg/hr丙泊酚10-70mg/hr.或咪唑持续镇静RASS≥2RASS-2to+1疼痛评估镇静评估急性躁动过后，停用丙泊酚持续输注右美可达28天早期目标导向型镇静具体实施流程图16-Aug-19早期目标导向型镇静的策略体会1患者入室后即选择镇静，而不是患者出现躁动焦虑等镇静指征右美泵注0.3-0.7ug/kg/h，同时复合镇痛药物。患者血压下降剧烈，如低于（50/80)考虑患者液体容量不足2常规剂量：0.3-0.7ug/kg/h，拔管不需要停药非机械通气患者同上路径16-Aug-19右美托咪定作用机制•脑干-蓝斑核--抗焦虑作用--诱导自然睡眠状态（催眠hypnosis）•脊髓神经背根α2受体--镇痛作用•整个大脑--降低大脑血流达45%--降低大脑氧代谢镇痛器官保护镇静16-Aug-19与拟GABA药物的差别•Dexmedetomidine（右美托咪定）–作用于脑干（蓝斑）–自然非快动眼睡眠–唤醒系统功能依然存在•拟GABA药物–作用于下丘脑–非自然睡眠16-Aug-19咪达唑仑右美托咪定丙泊酚镇痛作用X√X呼吸抑制√X√麻醉药物节俭X√X可唤醒X√X拟自然（非快动眼）的睡眠状态X√X减少谵妄、躁动X√X/√右美VS咪达唑仑VS丙泊酚16-Aug-19右美托咪啶在ICU中的应用镇静、镇痛、抗交感模拟自然睡眠独有的无呼吸抑制减少谵妄、躁动的发生率颅脑保护作用16-Aug-19右美托咪定组，机械通气时间比咪达唑仑组缩短1.9天右美托咪定组，住ICU时间比咪达唑仑组减少1.7天心动过速和高血压的发生率也更低右美托咪定镇静：减少机械通气时间RichardR.Riker;YahyaShehabi;PaulaM.Bokesch;etal.JAMA.2009;301(5):489-499DexmedetomidinevsMidazolamforSedationofCriticallyIllPatients右美用于机械通气的治疗16-Aug-19睡眠剥夺等为代表的新的损伤-强烈急刺激16-Aug-192516-Aug-19右美托咪定较其他镇静药物能维持更好的睡眠质量，临床监测脑电图显示：使用右美托咪定后的脑电波形与非快速动眼期睡眠相似模拟自然非快动眼睡眠E.HUUPPONEN,etal.ActaAnaesthesiolScand,2008,52::289-294.清醒镇静16-Aug-19辅助睡眠，让患者睡个好觉2616-Aug-19SamplehypnogramsofpatientssedatedwithdexmedetomidineIntensiveCareMed(2012)38:1982–1989睡眠结构更完整16-Aug-19右美治疗睡眠障碍DEX独特的“清醒镇静”类似于自然睡眠的非快速动眼相患者在无外界刺激的情况下处于睡眠状态但很容易被言语刺激唤醒，并与医护人员进行合作与交流刺激消失后很快又进人睡眠状态睡眠障碍优先处方右美托咪啶16-Aug-19MaldonadoJR,etal.Psychosomatics,2009,50:206–2173%50%50%0%10%20%30%40%50%60%右美托咪定异丙酚咪达唑仑谵妄的发生率(%)右美—减少谵妄、躁动的发生率•研究表明，在术后相同的镇静深度下，咪达唑仑、丙泊酚和右美托咪定3种镇静方案中，右美托咪定能显著降低外科手术后，患者烦躁以及谵妄的发生率，分别为3%、50%和50%新版指南推荐谵妄治疗的首选药物16-Aug-19颅脑保护•保持颅内压平衡•调节脑血容量，从而降低代谢•降低大脑氧耗•对缺血性脑损伤的神经保护作用16-Aug-19小结——艾贝宁用于ICU镇静的优势唯一无呼吸抑制的镇静剂——促进拔管、脱机适度镇静——可唤醒，保持患者合作交流能力拟自然睡眠——保持睡眠觉醒周期正常辅助镇痛——能够节俭阿片类药物的用量指南推荐治疗谵妄一线用药——缩短谵妄持续时间3016-Aug-19针对昏迷的病人1.“清醒镇静”降低氧耗2.预防谵妄的发生艾贝宁的配置方法维持量：0.5g·kg-1·h-146ml生理盐水+=(8g/ml)50kg×0.5g·kg-1·h-125g/h÷8g/ml3.1ml/h设定：1h，3.1ml或2h，6.2mlICU患者在入室后即可给予维持剂量，常规不推荐负荷剂量。2支16-Aug-19右美托咪定用于ICU镇静常见错误I•起始剂量太低–事实上:低剂量与低的心血管事件无关低剂量需要更长时间达到目标血浆水平.•开始输注太晚–事实上:右美托咪定不是一个补救性用药16-Aug-19如何看待镇静药带来的心率和血压降低？•••推荐使用持续剂量0.4-0.7ug/kg/h•应该早期使用右美，急性躁动，建议联合用药（先用咪唑或丙泊酚达到快速镇静，然后用右美维持。）？躁动、应激患者的基础血压往往远高于安静状态，镇静之后的落差常给医生误导。（例：一个患者的正常收缩血压为120，躁动时会高达150，镇静后会一过性低至100）16-Aug-19右美托咪定用于ICU镇静常见错误II•使用右美托咪定作为单一用药–事实:不能用于控制急性躁动不能单独使用右美托咪定而达到深度镇静水平•镇静目标不恰当–事实:右美托咪定最好用于清醒镇静不能单独用于深度镇静•错误的药代动力学期望–事实需要45~60min达到稳定的血浆浓度16-Aug-19疼痛对重症患者的危害•循环中儿茶酚胺的增加，引起小动脉血管收缩，减少组织灌注，降低组织氧分压•代谢亢进导致高血糖、脂类分解、肌肉分解•抑制免疫系统功能，降低嗜中性粒细胞的噬菌活性高代谢和低氧血症可损害伤口愈合，增加伤口感染的风险生理心理•创伤后应激综合症(PTSD)•焦虑与抑郁16-Aug-19IPAD2提倡对ICU患者进行其他有创性或可能疼痛的操作时，也进行预镇痛3推荐治疗重症患者非神经病理性疼痛时，考虑以静脉用阿片类药物做一线选择4认为所有静脉注射阿片类药物的镇痛作用相同，不再优先推荐芬太尼1对于成人ICU所有患者常规进行疼痛评估16-Aug-19【名称】商品名称：诺扬通用名称：酒石酸布托啡诺注射液【规格】1ml∶1mg；2ml：4mg【性状】无色的澄明液体【包装】棕色西林瓶，5瓶/盒，10瓶/盒ICU镇痛，一诺千金——诺扬16-Aug-19诺扬®的临床应用特性453在具有阿片类药物的良好镇痛作用的同时，很少有临床意义的呼吸抑制；躯体依赖性极低，在麻醉药品管理条例中为二类精神药品。很少引起尿潴留;很少引起皮肤瘙痒；很少引起胃肠活动减少和平滑肌痉挛；2116-Aug-19•10μg/kg/h-20μg/kg/h持续泵注•操作方法：10mg诺扬+40ml生理盐水，配成50ml溶液置于微量泵中，泵注速率为10μg/kg/h-20μg/kg/h。(如果按照公斤体重算，50kg体重的患者，输注剂量为0.5mg/h-1mg/h)HOW?WHO？•术后患者•多发伤患者•其他机械通气的患者注意镇痛方案需要个体化，根据患者的镇痛评分进行调整！诺扬在ICU的用法用量16-Aug-19诺扬与艾贝宁的配伍用法如下：•2支右美托咪定(400μg)加46mL生理盐水配成50mL，浓度为8μg/mL，0.4μg/kg/h微量泵持续静脉输注•配伍使用10支布托啡诺(10mg)加40mL生理盐水配成50mL，浓度为0.2mg/mL，10μg/kg/h微量泵持续静脉输注，持续使用48小时诺扬与艾贝宁的联用16-Aug-19•舒芬太尼的主要问题：1、易产生呛咳12、易产生呼吸抑制，临床研究表明舒芬可能导致呼吸抑制和呼吸骤停23、舒芬对循环影响大，易造成心律不齐3、心动过缓和低血压44、易产生恶心、呕吐，几率高达34%3,45、对内脏痛无治疗效果•差异化优势：1、布托啡诺具有镇咳作用，利于插管52