低钠血症鉴别诊断-杜斌

低钠血症:鉴别诊断北京协和医院杜斌低钠血症:病例158岁男性多发骨髓瘤患者,主诉腰背疼痛.血液生化检查结果如下:Na130mmol/LK4.9mmol/LCr135mol/LBUN18mmol/LPro110g/LAlb30g/L为确定低钠血症的原因,应进行什么检查?低钠血症:病例273岁男性抽搐发作.血液生化结果如下:Na104mmol/LK4.1mmol/LCr114mol/LBUN15mmol/LSosm234mOsm/LUosm245mOsm/LNaU78mmol/L诊断为何?正常人体内钠的分布(BWt=70kg)总量(mmol)mmol/kg总体钠400058骨骼中不能交换的钠120017可以交换的钠280040细胞内钠2503细胞外钠240035骨骼中可以交换的钠1502低钠血症:定义血清钠浓度136mmol/LAdrogueHJ,MadiasNE.Hyponatremia.NEnglJMed2000;342(21):1581-1589低钠血症:患病率血钠水平患病率(%)134151255低钠血症:重要性最常见的电解质紊乱急性严重低钠血症显著增加罹患率及病死率轻度低钠血症在治疗过程中仍可进展具有多种基础疾病的低钠血症患者病死率极高过快纠正低钠血症可能引起神经系统异常及死亡EndocrinolMetabClinNAm2003;32:459-481低钠血症:鉴别诊断低钠血症渗透压生理学:血浆渗透压Osm=2x[Na+]+[BUN]/2.8+[Glu]/18低钠血症:血浆渗透压渗透压说明高渗易位性低钠血症等渗假性低钠血症低渗(稀释性)水潴留异常水摄取过多低钠血症:鉴别诊断低钠血症渗透压易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:实验室误差,高脂血症,高蛋白血症低渗性高渗性等渗性低渗性低钠血症:鉴别诊断低钠血症渗透压易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:实验室误差,高脂血症,高蛋白血症低渗性高渗性等渗性低渗性易位性低钠血症:血浆渗透压Osm=2x[Na+]+[BUN]/2.8+[Glu]/18Osm=2x[Na+]+[BUN]/2.8+[Glu]/18+[X]甘露醇甘油山梨醇葡萄糖易位性低钠血症(TranslocationalHyponatremia)局限于细胞外液中的溶质促使水从细胞内转移至细胞外液.例如:高血糖高张甘露醇的潴留血清渗透压及张性升高,张性的增加导致细胞脱水易位性低钠血症:ICFvs.ECF细胞外液细胞内液易位性低钠血症血糖每增加100mg/dl(5.6mmol/L)血清渗透压增加2.0mOsm/kg血钠降低1.6mmol/L高张甘露醇潴留肾功能不全KatzMA.Hyperglycemia-inducedhyponatremia-calculationofexpectedserumsodiumdepression.NEngIJMed1973;289:843低钠血症:鉴别诊断低钠血症渗透压易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:实验室误差,高脂血症,高蛋白血症低渗性高渗性等渗性低渗性假性低钠血症:血浆成分水93%固体成分7%蛋白5.5%盐1.0%脂肪0.5%假性低钠血症:血浆成分如果血浆中固体相显著增加,将出现假性低钠血症高脂血症(hyperlipidemia)高蛋白血症(hyperparaproteinemia)假性低钠血症:常见原因高甘油三酯血症[1500mg/dL(17mmol/L)]糖尿病阻塞性肝脏疾病肾病综合征急性胰腺炎家族性高甘油三酯血症高蛋白血症[10g/dL(100g/L)]副蛋白血症多发骨髓瘤大量应用静脉丙球血钠的实验室测定火焰光度计(flamephotometry)1980年前后常规测定血钠的唯一方法采用稀释的血浆或血清标本离子特异性电极(ion-specificelectrode)间接离子特异性电极:稀释标本直接离子特异性电极:未经稀释标本血钠的实验室测定及结果表达血钠单位:mmol/L血浆钠仅存在于血浆的水相中血浆水相中钠的浓度=有生理意义的指标例如钠浓度140mmol/L水相占血浆总容量的93%血浆水相中具有生理意义的钠浓度=140x(100/93)=150mmol/L血钠的实验室测定及结果表达血浆中水相容量保持恒定血钠浓度与血浆水相钠浓度的差异可以忽略例外情况:血浆水含量改变,或测定前标本被稀释低钠血症:血浆中固相成分的影响病例A病例B患者A的1ml血浆中含:930l水及70l固体水中[Na+]=150mmol/L固相[Na+]=0mmol/L采用1:10稀释的标本测定钠浓度=150x0.93/10=13.95mmol/L血钠浓度=13.95x10=140mmol/L患者B的1ml血浆中含:800l水及200l固体水中[Na+]=150mmol/L固相[Na+]=0mmol/L采用1:10稀释的标本测定钠浓度=150x0.8/10=12mmol/L血钠浓度=12x10=120mmol/L低钠血症:血钠的测定方法(Clin.Chem.31:482-5,1985)方法正常血浆mEq/L高脂血症mEq/L火焰光度计140120离子选择性电极*(离子活性)112112*采用未经稀释的血清测定值乘以系数后,可以得到与火焰光度计相同的测定值血钠的实验室测定间接离子选择性电极法北京协和医院北京同仁医院北京复兴医院北京大学第三医院假性低钠血症:校正方法血浆水%=99.1–(1.03x脂肪浓度g/L)–(0.73x蛋白浓度g/L)假性低钠血症:鉴别诊断低钠血症直接ISE结果假性低钠血症r/o能否进行直接ISE测定直接ISE测定假性低钠血症血渗透压测定测定血渗透压正常计算血渗透压降低YYNNY血钠水平正常低血钠病例1:假性低钠血症6岁IDDM男性患者入院时昏迷及脱水2周,伴间断呕吐及腹痛眼科检查:视网膜脂血症(严重高脂血症引起)实验室检查:代谢性酸中毒高血糖(37mmol/L)严重低血钠(89mmol/L)高血脂(TG223mmol/L,Chol41.4mmol/L)病例1:假性低钠血症入院后2hr0.9%NS入院后7hrNa116mmol/L右侧偏瘫,强直性惊厥入院后33hr死于脑出血入院后7hr标本去除血脂后重新测定Na222mmol/L病例2:假性低钠血症40岁女性重症急性胰腺炎入院时实验室检查Na111mmol/LChol732mg/LTG4130mg/L临床诊断低钠血症与严重低血压有关病例2:假性低钠血症入院前5天,输注大量高张及等张盐水(“直至血钠正常”)实际血钠200mmol/L患者“不合作,争执,不讲道理”主诉口渴严重,曾喝下洗澡用的肥皂水试图跳窗精神科医生会诊:镇静及约束入院第6天,假性低钠血症确诊停用所有钠自由饮水神经系统症状恢复低钠血症:鉴别诊断低钠血症渗透压易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:实验室误差,高脂血症,高蛋白血症低渗性高渗性等渗性低渗性低钠血症:鉴别诊断低渗性低钠血症ECF状态正常水肿脱水生理学:血钠浓度Serum[Na+]Na+E+K+ETotalbodywater低钠血症:病因Serum[Na+]Na+E+K+ETotalbodywater总体水钠总体水增加:病因水摄入增加须摄入20L/d以克服肾脏清除自由水的能力肾脏清除水的能力降低低钠血症:鉴别诊断容量状态的评价对于确定初始治疗非常重要限液vs.输液病史腹泻,呕吐,口渴,多尿护理记录每日体重,出入量体格检查体位性低血压,颈静脉,外周水肿,腹水低钠血症:鉴别诊断容量状态的评价细胞外液容量增加外周水肿或腹水(提示总体钠增多)细胞外液容量减少循环功能障碍(如体位性低血压或心动过速)无水肿细胞外液容量正常低渗性低钠血症:鉴别诊断细胞外液容量增加充血性心力衰竭,肝硬化细胞外液容量正常SIADH,神经性多饮细胞外液容量减少肾性(利尿剂,醛固酮缺乏)非肾性(恶心,呕吐,第三间隙容量增加,烧伤,耗盐)低钠血症:尿钠的鉴别作用细胞外液容量减少的低钠血症尿钠肾脏丢失钠肾外丢失钠应用利尿剂耗盐性肾炎(肾脏囊性疾病,止痛剂肾病,梗阻性肾病,慢性肾盂肾炎)胃肠道丢失(腹泻,呕吐)第三间隙(胰腺炎,烧伤,横纹肌溶解,肠梗阻)20mEq/L20mEq/L等容性低钠血症:鉴别诊断SIADHUna20mEq/LUosm100mOsm/LH2O神经性多饮Una20mEq/LUosm100mOsm/LH2O低钠血症:细胞外液容量正常SIADH肾上腺皮质功能低下使用利尿药酒狂神经性多饮甲状腺功能低下SIADH:病因肿瘤药物肺肺去氨加压素感染纵隔催产素急性呼吸功能衰竭胸外尼古丁正压通气酚噻嗪三环类抗抑郁药中枢神经系统异常前列腺素合成抑制剂急性精神病5-羟色胺摄取抑制剂其他占位病变阿片类HIV炎症及脱髓鞘疾病氯磺丙脲长时间锻炼卒中Carbamazepine老年萎缩出血环磷酰胺特发性创伤长春新碱Verbalis.In:DiseasesinKidneyandUrinaryTract.2001;2511-2548低渗性低钠血症细胞外液状态尿钠20尿钠20脱水急性肾功能衰竭多尿期,脑耗盐综合征,盐皮质激素缺乏胃肠道或皮肤丢失(恶心,呕吐),第三间隙增加(腹膜炎,腹水)正常急性/慢性肾功能衰竭,SIADH,甲状腺功能低减,糖皮质激素缺乏神经性多饮,酒狂水肿急性/慢性肾功能衰竭肝硬化,充血性心力衰竭,肾病综合征低渗性低钠血症低钠血症评估细胞外液正常低高尿渗透压尿钠尿钠20mEq/L20mEq/L100mOsm/L100mOsm/L20mEq/L20mEq/L利尿,肾上腺功能不全利尿SIADH神经性多饮肾功能衰竭心衰,肝硬化低钠血症:病例158岁男性多发骨髓瘤患者,主诉腰背疼痛.血液生化检查结果如下:Na130mmol/LK4.9mmol/LCr135mol/LBUN18mmol/LPro110g/LAlb30g/L为确定低钠血症的原因,应进行什么检查?低钠血症:病例1化验:血清渗透压结果:302mOsm/L导致低钠血症的原因?低钠血症:病例1低钠血症渗透压易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:实验室误差,高脂血症,高蛋白血症低渗性高渗性等渗性低渗性低钠血症:病例273岁男性抽搐发作.血液生化结果如下:Na104mmol/LK4.1mmol/LCr114mol/LBUN15mmol/LSosm234mOsm/LUosm245mOsm/LNaU78mmol/L诊断为何?低钠血症:病例2低钠血症渗透压234易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:实验室误差,高脂血症,高蛋白血症低渗性高渗性等渗性低渗性低渗性低钠血症细胞外液状态尿钠=78尿钠20脱水急性肾功能衰竭多尿期,脑耗盐综合征,盐皮质激素缺乏胃肠道或皮肤丢失(恶心,呕吐),第三间隙增加(腹膜炎,腹水)正常急性/慢性肾功能衰竭,SIADH,甲状腺功能低减,糖皮质激素缺乏神经性多饮,酒狂水肿急性/慢性肾功能衰竭肝硬化,充血性心力衰竭,肾病综合征低钠血症:病例2诊断为何?缺乏充分的资料鉴别SIADH与耗盐性疾病鉴别SIADH与耗盐性疾病需要什么检查?低钠血症:病例2鉴别SIADH与耗盐性疾病需要什么检查?液体状态若患者呈低血容量表现,则诊断为何?低渗性低钠血症细胞外液状态尿钠=78尿钠20脱水急性肾功能衰竭多尿期,脑耗盐综合征,盐皮质激素缺乏胃肠道或皮肤丢失(恶心,呕吐),第三间隙增加(腹膜炎,腹水)正常急性/慢性肾功能衰竭,SIADH,甲状腺功能低减,糖皮质激素缺乏神经性多饮,酒狂水肿急性/慢性肾功能衰竭肝硬化,充血性心力衰竭,肾病综合征低钠血症的鉴别诊断:总结血清渗透压真性与假性细胞外液状态水潴留与水丢失尿钠浓度肾性丢失与肾外