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第十一章心理因素相关的生理障碍心身疾病心身疾病的概念心身疾病是指心理社会因素作为重要原因参与发病的躯体疾病。即指心理社会因素在疾病发生、发展、治疗和预防过程中起重要作用的一类躯体器质性疾病。是指心理社会因素有关的躯体疾病和躯体功能障碍。包括神经症或心理生理障碍。疾病总体分类躯体疾病心理疾病精神疾病心身疾病的特征哈雷德提出心身疾病具有以下特点1.发病因素与情绪障碍有关。2.大多与某种特殊的性格类型有关。3.发病率有明显的性别差异。4.同一患者可以有几种疾病同时存在或交替发生。5.常常有相同的或类似的家族史。6.病程往往有缓解和复发的倾向。心身疾病的预防对那些有明显心理素质弱点的人，例如有易暴怒、抑郁、孤僻及多疑倾向者应及早通过心理指导加强其健全个性的培养；对于那些有明显行为问题者，如吸烟、酗酒、多食、缺少运动等，应利用心理学技术指导其进行矫正；对于那些工作和生活环境里存在明显应激源的人，应及时帮助其进行适当的调整，以减少不必要的心理刺激。心身疾病的预防对于那些出现情绪危机的人，应及时加以疏导。至于某些具有心身疾病生理基础如高血压家族史或已经有心身疾病的先兆征象者，则更应注意加强心理预防与生理监测工作。心身疾病的治疗原则心身同治。心身疾病是一组发病、转归和防治都与心理因素有关的躯体疾病。因此对心身疾病的治疗要根据病程的不同时期和主要矛盾确定治疗的主次，兼顾到病人的躯体和心理两方面。一方面要采取有效的躯体治疗，以解除症状、促进康复。另一方面，如果需要持久的疗效，减少复发，则需要在心理和社会水平上加以干预和治疗。心理治疗心理治疗方法很多，如精神分析法、认知疗法、行为疗法等。治疗的目的在于影响患者的人格、应对方式和情绪，以减轻因过度紧张而引起的异常生理反应。其中行为治疗方法对原发性高血压、某些类型的心率失常、偏头痛和紧张性头痛效果较好。环境治疗在干预治疗手段中，可对环境作出适当调整或住院。目的是使患者暂时摆脱引起或加重其疾病的生活和工作环境，减少或消除应激源。药物治疗在心身疾病中，情绪因素可致病情变化，而病情变化又可影响疾病本身。因此当患者负性情绪水平很高或已维持很长时间（焦虑、抑郁），认知能力很差时，使用药物治疗可降低负性情绪水平，生理反应也随之改善，并有利于心理治疗。常见的心身疾病最早由美国心理学家Alexander提出的七种经典的心身疾病是：消化性溃疡、溃疡性结肠炎、甲状腺功能亢进、局限性肠炎、类风湿性关节炎、原发性高血压和支气管哮喘。随着心身疾病这门学科的发展，心身疾病的范畴有扩大的倾向，以下列举几种常见的有一定代表性的心身疾病，以利于大家分析理解心理社会因素在不同疾病中的作用。情绪与胃粘膜著名学者wolff对一位因食道烫伤而不得不通过腹壁造瘘进食的病人阿汤进行过细致的观察。通过病人的瘘口，wolff直接观察到：当阿汤处于忿怒、怨恨或焦虑时，他的胃和脸一样充血发红，胃液分泌增多，胃运动增加，甚至看到胃酸和胃蛋白酶腐蚀胃粘膜；当他悲伤、忧虑时，胃粘膜苍白，胃液分泌不足，胃运动减弱，此时即使把食物放进去也不易消化，还损伤胃壁。小鼠实验有人用白鼠做制动实验，造成白鼠的焦急与挣扎，24小时后80%的白鼠患上了胃溃疡。如让制动白鼠近亲繁殖，对其第六代再行制动，12小时后白鼠100%都患胃溃疡。溃疡的心理社会因素生理基础情绪和性格紧张与应激生理基础与性格胃蛋白酶原的高水平倾向是消化性溃疡的遗传性生理基础。这些人在应激情境下容易患消化性溃疡。被动、顺从、依赖性强、缺少人际交往、守旧、刻板，情绪不稳定是消化性溃疡患者常有的人格特征。这些人对心理社会性的刺激较敏感。精神紧张和心理应激长期的精神紧张和强烈的心理应激可扰乱消化系统的正常工能，促使胃液分泌过多或（和）排出减慢，诱发或加重消化性溃疡的发生。认知评价心身疾病的发生发展是通过个体对应激源的认知评价后，察觉到威胁或挑战存在，由大脑新皮质通过边缘系统去唤起应激系统（植物神经系统和神经内分泌系统），影响包括免疫系统在内的各种内脏活动，并引起损伤与器质性病变后的结果。因此，如何引导病人对心理社会的刺激作出正确的评价，并帮助病人主动作出心理调适，是防治心身疾病的重要内容。心理因素相关的生理障碍是指以心理社会因素为主要原因，以进食、睡眠、性行为等生理活动异常为主要临床表现的一组疾病。随着社会的发展，生活、工作节律的加快，人们的生活方式、行为方式发生着变化，此类疾病呈逐渐增加的趋势，已越来越引起关注。本章主要介绍进食障碍、非器质性睡眠障碍和非器质性性功能障碍。第一节进食障碍进食障碍(eatingdisorder)是指在心理因素、社会因素和特定的文化压力交互作用下导致的进食行为异常。包括神经性厌食、神经性贪食和神经性呕吐等。神经性厌食和神经性贪食是进食障碍的两种主要亚型。进食障碍可以出现生理和心理上的功能衰竭，严重时可由于躯体并发症和自杀导致死亡，如果长期存在或者继发其他精神问题如物质滥用和抑郁，致死的风险就会大大增加。青春期发育的对进食障碍的影响青少年伴随身高增长的是体重，体重是来自于肌肉和脂肪。男生的肌肉增长快于女生，脂肪是女生快于男生。肌肉和脂肪的比例，男生3：1，女生5：4女生身体脂肪的迅速增加会促使青春期的女孩特别关注她们的体重。即使她们的体重和年龄相比处于正常范围对身体敏感的人一般是那些成熟较早、恋爱较早和来自相对富裕的家庭的女生。青少年是发生进食障碍（厌食症和贪食症）风险最高的时期一、神经性厌食神经性厌食是故意节制饮食导致体重明显低于正常标准的一种进食障碍。患者对体重增加和发胖有过度的恐惧，同时伴有体像障碍。在临床上表现为不计后果地限制进食的数量和种类，严重者拒绝进食，造成身体的极度消瘦或严重的营养不良，体重明显下降，并伴有青春期发育停滞，女性可出现闭经。(一)流行病学由于许多神经性厌食的患者否认他们的症状，因此很难确定真实的患病率。据美国报道，该病女性的终生患病率可达0.5％～1％。与发达国家相比，发展中国家的发病率较低。我国尚无该病发病率的具体数据，但在我国呈现了逐渐增加的趋势。该病的发病年龄有两个高峰，一个出现在青春期早期(12～15岁，平均14岁)，另一个在青春期晚期和成年早期(17～21岁，平均18岁)，青春期前或40岁以后很少发病。患者大多为年轻女性，男性少见，仅占全部病例的5％～10％。(二)病因1．社会文化因素现代社会文化观念将女性的身材苗条作为自信、自我约束、成功的代表，大量媒体宣传也以瘦为美，身材苗条几乎成为全世界众多女性青睐的目标。某些对身材要求较严格的职业如芭蕾舞演员、时装模特的患病率高于一般人群的事实也支持这一观点。2.个性因素流行病学研究显示病前自我评价过低、过度依赖以及完美主义的性格特点与神经性厌食有关。3.家庭心理因素有证据表明神经性厌食的患者有支持他们减轻体重的家庭背景，家庭中节食和对体形、体重关注的比例升高。还发现神经性厌食患者的家庭关系通常都是紊乱的，而且对成就的要求较高，家庭成员也不会直接表达愤怒。心理动力学认为由于患者不知道怎么直接处理痛苦感受，感到无力控制自己的生活或环境，便利用控制能量的摄入来寻求力量控制自己，她们自己认为如果能控制自己的饮食，就能控制自己的世界；如果能拥有一个完美的身材，就能拥有完美的生活。4.生物学因素有研究发现，去甲肾上腺素功能异常，但究竟是疾病的原因还是疾病的后果尚需进一步研究；还发现患者下丘脑的皮质醇分泌增加，脑脊液中促肾上腺皮质激素释放激素含量增加，提示下丘脑功能也可能存在异常。遗传因素在本病的发生中也可能起了作用，神经性厌食患者的姊妹中有6％一10％也存在该疾患，高于同年龄组普通人群的1％-2％。（三）临床表现1.故意限制饮食以减少摄人量和（或）增加机体消耗为目标的行为是神经性厌食的特有临床表现。患者严格限制每餐所吃食物的数量和种类，尤其是高能量食物，把含脂肪多的食物视为大敌。最初患者常以各种理由回避与家人共同进餐，如暂时不饿、一会儿再吃、现在来不及吃等，或谎称已用过餐了。随着病情的发展可变为几乎不吃有营养的食物，常常以蔬菜或水果代饭充饥。患者大多没有食欲减退，特别在起病初期，只是因为他们害怕发胖，而有意识地控制了自己的食欲。30％～50％患者在发病半年到一年以后逐渐出现贪食的症状，因不能控制限制饮食的行为而出现短时间内大量进食，但事后又对进食行为感到后悔，所以通过催吐、导泻、使用利尿剂等不适当的方式来防止吸收过量的食物。2.对体形、体重的过度关注神经性厌食的核心症状是关于体重的先占观念以及对体形和体重的不适当自我评价。患者过分看重体形和体重，常抱怨自己太胖，并频繁地称体重、照镜子、测三围等，为避免体重增加，常采用过度运动、服药、自我诱吐等行为，运动的强度多与体力极不相称。患者对自己身体形象出现错误的感知，即使骨瘦如柴仍认为自己太胖，或认为自己的某个部位太大，称为体像障碍。同时，他们认为越瘦越美，拒绝保持同年龄和身高相对应的最低正常体重，患者往往不认为自己体重过低、进食过少是病态，对疾病没有自知力。同时由于强烈的害怕体重增加往往不要求治疗，或对治疗采取不合作的态度，甚至采用各种手段抗拒治疗。有些患者虽然承认自己的体重很低、严重营养不良的问题，但并不在意，仍不肯接受进食或为改善健康状况而采用积极的措施。3.躯体表现由于营养不良而引起消瘦、肌肉萎缩、乳房萎缩、皮肤干燥、面色灰黄、毛发干枯脱落、脸部和身体的绒毛脱落、低血压、心动过缓、体温过低、反射迟钝、骨质疏松等，由于反复诱吐引起的无痛性唾液腺肥大、牙釉质侵蚀。性功能异常很常见。4.精神症状抑郁情绪在临床中很常见，可有30％一40％的患者符合抑郁发作的标准。特点是情绪低落同时伴有情绪不稳、易冲动、易暴发、发泄性及自杀行为。睡眠障碍也较常见。有些患者有强迫性症状，如自己不进食而花费大量的时间和精力关注或督促家人进食，如果不服从常常严厉批评家人，或大哭大闹，严重者甚至给不服从者严厉惩罚。（四）诊断与鉴别诊断1.诊断主要依据特定的临床症状，包括明显的体重减轻，如低于正常平均体重的15％以上（正常体重可用身高厘米数一105计算），或者在青春期前不能达到所期望的躯体增长标准，并有发育延迟或停止；患者对食物、体重所特有的超价观念；自己故意减少进食导致体重减轻，或通过过度运动、诱吐、导泻等不适当的方法来减轻体重；女性患者出现闭经等。上述症状至少已持续3个月。做出诊断时应对患者进行全面而细致的体格检查和神经系统检查，以排除某些躯体疾病导致的消瘦，一些体征如营养状况和脱水等表现及内分泌代谢功能的检查有助于明确诊断，如血尿素氮升高提示存在脱水；代谢性碱中毒、高碳酸血症、低氯血症、低钾血症是呕吐的结果。泻药可引起代谢性酸中毒和大便潜血阳性。地塞米松抑制试验呈阳性。2.鉴别诊断(1)一般内科疾病：如慢性炎症性肠道疾病、甲状腺功能亢进症、恶性肿瘤和艾滋病都能引起严重的体重减轻。然而，这些疾病的患者罕见有体像障碍、害怕发胖或进一步减轻体重的愿望，通常也没有锻炼和活动增加。(2)抑郁发作：鉴别要点在于：许多具有单纯重性抑郁发作的患者没有对体重增加的过分恐惧和故意节食行为，随着抑郁的缓解体重多恢复正常；而神经性厌食患者即使在体重恢复后，仍可存在抑郁发作。(3)精神分裂症(五)治疗1．治疗原则①取得患者的合作，使其积极参与治疗。②恢复体重至正常水平。③治疗躯体并发症。④矫正与进食有关的错误观念和态度。⑤治疗精神疾病状态，包括并发的情绪、行为问题。⑥提供营养及饮食模式的健康教育，重建健康的饮食模式。⑦预防复发。2．治疗方式多数患者以门诊治疗为主，当出现严重营养不良、伴有严重抑郁或出现自杀、门诊治疗效果不好时应采取住院治疗，以免意外发生。3．治疗方法(1)住院首要的治疗方案是纠正营养不良、水电解质紊乱、心脏问题和器官衰竭。保证进食量，专职监护，以防食后呕吐。要关注能量的摄人，避免患者过于迅速地增加摄入。(2）心理治疗是治疗神经性厌食的主要方法，也非常重要。多数患者治疗依从性很低，要恰当运用关系技术，建立良好医患关系。以行为治