96枸橼酸抗凝

CRRT枸橼酸抗凝认识CRRTCRRT（连续肾脏替代治疗）：是指一组体外血液净化的技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方法的总称，是采用每天进行24h或接近24h的一种连续血液净化疗法，替代受损肾脏功能。抗凝的目的减少膜接触反应维持滤器功能的完整性维持血管通路的有效性不堵管—保证CRRT顺利进行不出血—维持出凝血平衡有效抗凝是保证CRRT进行的基本条件常规CRRT中止的原因分析53%18%6%3%3%3%3%11%管路凝血转运至放射科/手术室血管通路问题改为IHD管路断裂/渗漏管路打折滤器压力高其他原因现有抗凝模式低分子肝素肝素无抗凝剂其他枸橼酸钠出血发生率10%-50%，出血死亡率达15%枸橼酸钠是临床CRRT抗凝首选美国KDIGO指南推荐中国医学会重症医学分会RRT指南推荐英国重症监护协会推荐国内多数主流医院临床首选首选枸橼酸钠枸橼酸抗凝原理枸橼酸钠能够螯合血液中的钙离子，从而生成难以解离的可溶性复合物枸橼酸钙，致使血液中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝的作用。这种过程是可逆的，在血液回输到体内以前补充钙离子，故而体内钙离子浓度保持不变，凝血功能则能立即恢复正常，无体内抗凝作用。正常血液中总钙2.2-2.6mmol/l，iCa浓度为1.1-1.4mmol/l，枸橼酸螯合iCa枸橼酸钠在体内的代谢途径枸橼酸枸橼酸钙肝脏、肌肉、肾脏皮质三羧酸循环碳酸氢根Ca2+枸橼酸抗凝方案RheaterVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙ACD-A在动脉端血液进入体外循环时输入枸橼酸钠最接近患者处（血泵前）在静脉端血液进入体内之前补充钙离子常规情况下选择前稀释置换液中不加钙剂抗凝速度RheaterVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙ACD-A血流速速：通常为100-200ml/min4%枸橼酸钠的初始泵速=血流速度的2.0%-2.5%泵速(ml/h)=（1.2-1.5)×血流速（ml/min）例如：血流速120ml/h，其泵速为144-180ml/min补钙的速度RheaterVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙ACD-A10%葡萄糖酸钙溶液初始速度约为8.8-11ml/h(枸橼酸钠速度的6.1%)10%氯化钙溶液初始速度约为枸橼酸钠速度的2%CRRT开始前（2h内）需测定基础离子钙。抗凝监测A点B点(动脉血、外周静脉)患者外周血游离钙1.0-1.2mmol/L监测安全性体内（静脉血）滤器后血滤管路游离钙0.20-0.40mmol/L监测抗凝果体外速度的调整体内钙离子水平10%葡萄糖酸钙输注速度调整1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L维持不变0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr0.90mmol/L推31mg/kg后,增加6.1ml/hr体外钙离子水平枸橼酸钠输注速度调整0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L维持不变0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr0.50mmol/L增加10ml/hr枸橼酸钠过量的处理减慢血流速，减少或停用枸橼酸的输入；加快透析液流速，增加弥散；改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷并发症及其防治容量负荷过重常见于枸橼酸钠浓度较低时，为达到抗凝效果，给药量增多，增加心脏负担。应适当增加超滤量。高钠血症枸橼酸钠中含有钠离子，1mmol枸橼酸钠含3mmol钠，可适当调整钠浓度。并发症及其防治代谢性碱中毒1mmol枸橼酸钠生成3mmol碳酸氢根，适当降低透析液中碳酸盐浓度。低钙血症发生率为5%-10%,透析前应了解患者的血钙及酸中毒情况，透析期间应有心电监护随时测定血钙浓度。凝血严密监测体ACT及外循环凝血情况小结推荐重症患者，尤其合并出血风险的患者采用枸橼酸抗凝作为CRRT首选抗凝方式枸橼酸抗凝具有良好的体外局部抗凝作用，避免出血等并发症，延长滤器寿命监测和管理好滤器后和静脉血钙可以既保证抗凝效果又保证治疗的安全性谢谢聆听请多指教！