88胃癌课件

胃癌GastricCancer中西医临床医学系肿瘤教研室方瑜流行病学•人类第二位常见的恶性肿瘤。•日本是发病率最高的国家，东亚、南美和东欧也是胃癌高发地区；美国、澳大利亚、新西兰为低发区；我国西北地区东南沿海为高发区,流行病学•在我国，胃癌发病率居各种肿瘤之首。每年新诊病例达到30万，死亡人数超过20万。•东部沿海地区的发病率较高，山东临朐县最高，约占42%；广东广西贵州为低发区。•胃癌平均死亡率高达20/10万，男女比约为3∶1•胃癌死亡率呈上升趋势，发病年龄有明显的年轻化趋势临床特点–三高：发病率高30－70/10万转移率高50%死亡率高30/10万–三低：早诊断率低10%切除率低50%五年生存率低≤50%中医病因病机•中医没有胃癌的病名，多属于“噎膈”、“反胃”、“积聚”等范畴。•脾胃阳虚•热结津伤•肝郁气滞病因•环境、饮食因素•胃的癌前疾病与胃的癌前病变•幽门螺旋杆菌•亚硝胺等化学致癌物质•遗传因素•癌基因与抑癌基因病理•大体类型分为早期胃癌和进展期胃癌早期胃癌：凡病变仅侵及粘膜或粘膜下层，无论病灶大小、有无淋巴结转移原位胃癌：微小胃癌：直径小于0.5cm小胃癌：直径处于0.5cm--1cm早期胃癌肉眼分型：Ⅰ型隆起型，癌块突出约5mm；Ⅱ型浅表型，癌块微隆与低陷在5mm以内，有三个亚型，Ⅱa浅表隆起型，Ⅱb浅表平坦型，Ⅱc浅表凹陷型；Ⅲ型凹陷型，低陷超过5mm。进展期胃癌•病变超过粘膜下层–Borrmann分型：•Ⅰ型，肿块型，边界清楚；•Ⅱ型，溃疡限局型，边界清楚并略隆起的溃疡•Ⅲ型，溃疡侵润型，边缘不清楚的溃疡，癌组织向周围侵润•Ⅳ型，弥漫侵润型，癌组织沿胃壁各层弥漫性侵润生长组织学分类•世界卫生组织分类法：乳头状腺癌，管状腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌，印戒细胞癌，未分化癌，特殊型癌，包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌等。癌肿部位•好发于胃窦部，约占50%，其次为贲门部，发生于胃体者较少。胃癌的侵润和转移•直接侵润–直接侵犯周围脏器–沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达原发灶旁6cm，向十二指肠侵润多不超过幽门下3cm•淋巴转移–按淋巴引流方向转移–经胸导管转移到左锁骨上淋巴结，经肝圆韧带转移到脐周•血行转移–肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等•腹膜种植性转移–直肠指检触及肿块，Krukenberg瘤临床病理分期•国际抗癌联盟（internationalunioncontrolcancer，IUCC）之PTNM分期PTNM分期：分为ⅠⅣ期•P表示术后病理组织学证实•T表示肿瘤侵润深度–Tis原位癌，T1侵润至粘膜或粘膜下，T2侵润至肌层或浆膜下，T3穿破浆膜，T4侵及邻近结构或腔内扩展至食管、十二指肠•N表示淋巴转移情况–N0淋巴结无转移，N1距原发灶3cm以内的淋巴结转移，为第一站转移；N23cm以外的淋巴结转移，为第二站转移•M表示远处转移–M0无远处转移，M1有远处转移浸润深度•黏膜内层intramucosal(im)•→黏膜肌肉层muscularismucosae(mm)•→黏膜下层submucosa(sm)•→固有肌肉层muscularpropria(mp)•→浆膜下层subserosa(ss)•→浆膜层serosaexposure(se)胃癌分期N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡT2ⅠBⅡⅢAT3ⅡⅢAⅢBT4ⅢAⅢBM1Ⅳ临床表现•早期无特定的临床症状：上腹疼痛不适类似消化性溃疡，服药缓解，短期内症状反复发作，体重减轻。•进展期：梗阻、上消化道出血、疼痛诊断•X线钡餐检查•纤维胃镜检查•超声检查–腹部B超–超声胃镜•CT检查治疗原则•按个体化原则制定方案，争取及早手术•综合治疗•对晚期或有严重并发症者，不能作根治性切除者，争取作姑息性切除，以利综合治疗•无法切除的晚期胃癌，积极采用综合治疗，延长寿命胃癌的手术治疗•胃周淋巴结清除范围以D（dissection）表示•D0——胃切除，N1未清除者•D1——胃切除，N1全部清除者•D2——胃切除，N2全部清除者•D3——胃切除，N3全部清除者•胃癌手术的根治程度（curability）–A级：根治性手术•D＞N清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别•胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润–B级：根治性手术•D＝N清除的淋巴结站别，超越已有转移淋巴结的站别•胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞侵润–C级：非根治性手术•仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者–姑息性手术：姑息性手术•为减轻并发症的症状而采用的手术胃切除手术方式•胃部分切除术•胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除术：–距肿瘤边缘5cm，切除胃组织的3/4或4/5，食管下端3-4cm，十二指肠第一段3-4cm•胃癌扩大根治术•联合脏器切除•微创手术化疗慨况•大多数胃癌，包括进展期和晚期患者都需要化疗。化疗已成为胃癌的综合治疗中必不可少的重要组成部分。•晚期胃癌化学治疗没有规范或最佳方案，无黄金标准。•近期有效率;单药＞20%，双药＞30%，三联＞40%为下限。•5FU仍居主导地位，LV+5FU及5FUciv成为给药主流.•铂类地位上升，第三代化疗药物引起关注。胃癌患者需化疗•确诊时20%已失去手术机会（Ⅳ期）•接受手术中，30%以上非根治切除。•根治术后20～30%有复发而不能再次手术•进展期患者的新辅助化疗和术后的辅助化疗•因此，除Ⅰa期（T1N0M0）外，大多数胃癌患者需化疗。常用化疗方法•单一用药–替加氟（喃氟啶）100-150mg/m2，每日3次总量40g。–优福定（复方喃氟啶）每次3片，每日3次，总量20-30g（以替加氟含量计）–氟铁龙（去氧氟鸟苷）800-1200mg/d，3-4次/d，服3周间隔1周再服3周为一疗程–S-1常用化疗方法•联合用药•FAM方案（5-FU，ADM，MMC）•FAMTX方案（5-FU，ADM，MTX）•ELF方案（CF，5-FU，VP-16）第三代化疗药物胃癌临床实践•新一代口服5－FU类似物和前体物：S－1、卡倍他膑（希罗达）•新一代拓朴异构酶抑制剂：伊立替康（CPT-11，开普拓）•紫杉类：紫杉醇、多西紫杉醇•第三代铂类：草酸铂（奥沙利铂）其他治疗•全身疗法–辅助化疗–生物疗法•生物反应调节剂、免疫治疗、基因治疗•局部疗法–放疗、腹腔灌注疗法、动脉介入疗法中医药治疗•辨证论治–肝气犯胃证——疏肝理气、和胃降逆——柴胡疏肝散加减–胃热伤阴证——清热养阴、润燥和胃——玉女煎加减–气滞血瘀证——理气活血、祛瘀止痛——失笑散或膈下逐瘀汤加减–痰湿凝结证——健脾燥湿、化痰散结——二陈汤加减–脾胃虚寒证——温中散寒、健脾和胃——附子理中汤加减–气血亏虚证——补气养血、化瘀散结——十全大补汤加减预后•胃癌的治疗成绩近年来已有进步，早期胃癌治疗成绩相当理想，唯进行期胃癌仍未臻理想。•五年存活率：StageIA为97.6%、StageIB为94.9%、StageII为70.4%、StageIIIA为56.7%、StageIIIB为31.9%、StageIV为6.5%。•影响胃癌预後最明显的因素为癌细胞浸润胃壁深度及淋巴转移。