迎评

迎评工作要点医务处工作重心患者十大安全目标目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对的确认病人姓名的方法。在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱。只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。目标五：提高用药安全。建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。目标五：提高用药安全。病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌、无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。目标五：提高用药安全。病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。“危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1：0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。目标八：防范与减少患者压疮发生。认真实施有效的压疮防范制度与措施。落实压疮诊疗与护理规范实施措施。目标九：主动报告医疗安全（不良）事件。医疗不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。目标十：鼓励患者参与医疗安全。主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。目标十：鼓励患者参与医疗安全。告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。与医疗相关需知晓的条款1.4.4.1应急预案与流程的员工知晓率达到100%2.6.11医务人员熟知并尊重患者的合法权益（知情权、选择权、隐私权）。3.1.2.1医务人员熟悉至少同时使用二种患者身份识别方式。3.7.2.1患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。3.9.1.1全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。与医疗相关需知晓的条款4.2.4.2组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。4.3.1.1管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。4.5.7.3病历书写基本规范，医师知晓率为100%4.6.1.1手术医师资格分级授权管理，手术医师知晓率100%。与医疗相关需知晓的条款4.7.1.1麻醉医师资格分级授权管理，麻醉医师知晓率100%。4.7.4.2麻醉医师对麻醉过程中的意外与并发症处理规范和流程，知晓率100%。4.10.3.1相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。4.10.5.1医务人员传染病处置流程知晓率100%。与医疗相关需知晓的条款4.17.6.3标本交接制度与流程相关人员知晓率100%，并有效执行。4.19.1.2输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%。6.3.2.1科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。6.4.1.5相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。计划制度规范培训改进检查指标科室质量与安全管理小组制定质量管理计划完善制度和流程及时更新诊疗指南和技术操作规范组织科室人员参加质量与安全管理培训对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析对科室质量与安全进行定期检查，召开会议，提出改进措施运用质量管理工具进行持续改进科室质量与安全管理小组的工作要求科室质量与安全指标住院科室住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数患者安全类指标单病种质量监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标甲级病历率平均住院日、平均住院费用手术科室住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数手术后并发症例数手术后感染例数围术期预防性抗菌药的使用单病种过程（核心）质量管理的病种科室质量与安全指标18种住院重点病种、18种重点手术、术后并发症名称见实施标准215-224页谢谢！