导尿管相关尿路感染预防与控制

导尿管相关尿路感染预防与控制蓝雪0816诚信沟通和谐卓越医院感染管理科现代导尿术起源于1860年，法国医生那力敦发明了橡皮管导尿，使医学技术又前进了一大步。导尿术在解决了大量临床难题的同时，由于过度使用、管理和护理不到位，也带来了新的临床问题——导尿管相关尿路感染。CAUTI流行病学英国泌尿道感染是患者住院期间获得性感染最多见的一种约占30%，获得性感染患者中41%进行了留置导尿。日本广岛大学报道:尿路感染93%是留置尿管引起的中野博导尿引起的感染及其预防管理[J]国外医学·医院管理分册,1989,6(2)∶711全美每年超过100万例罹患CAUTIs患者,占医院获得性感染的40%,医院获得性尿路感染的80%。全美每年用于医院获得性尿路感染的费用约为4.24亿～4.51亿美元。JacobsenSM,etal.ClinMicrobiolRev,2008,21(1):26-59.国内报道，尿路感染占20.8%~31.7%，4~8例/1000插管日。仅次于呼吸道感染，其中80%的院内尿路感染与留置导尿有关。徐敏，徐榕.留置导尿与医院泌尿系感染的关系[J].中华医院感染学杂志，2001，11（5）：368~369.我院尿路感染情况2013年医院感染综合性监测：医院获得性尿路感染专率0.31%。2013年医院感染现患率调查：医院获得性尿路感染专率0.37%，占全部医院感染的6.9%（构成比）。2013年重症医学科医院感染目标性监测：导尿管相关尿路感染发生率4.09%。导尿管相关尿路感染日感染率6.90‰。导尿管相关尿路感染的危害增加患者的痛苦,延长了住院时间；加重家庭和社会的经济负担，每个病人次增加2.4d住院天数；增加500美元的住院费用；感染进展可导致肾乳头坏死、肾周围脓肿、G-杆菌败血症,病死率提高3倍；导致CAUTI的细菌的耐药性越来越强,为治疗带来更大的困难。构成医疗安全等重大隐患。导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）概述导尿管相关尿路感染(catheterassociatedurinarytractinfections,CAUTIs)主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。尿路感染病原学尿路感染主要病原体大肠埃希菌真菌肠球菌（粪肠球菌和屎肠球菌）肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌其他肠杆菌属细菌尿路感染，尤其是医院获得性尿路感染的难治性可见一斑！尿路感染的发病机制D黏膜屏障尿液尿动力细菌难于在尿路中停留分泌抑制病菌的有机酸、IgG、IgA尿pH低，含高浓度的尿素和有机酸，尿低渗和高渗均不利于细菌的生长具有抗G—杆菌的作用前列腺液病因及发病机制正常防御机制尿路感染的易感机制尿道黏膜的完整性受损尿道黏膜免疫能力降低生物膜形成长期留置尿管者导管发生堵塞其他未明确的机制尿路感染途径可分为管腔内感染和管腔外感染。插入导尿管时，聚集在尿道口或尿道前段的细菌可直接进入膀胱而感染；集尿袋和尿管腔内的细菌可逆行进入膀胱引起尿路感染。长期留置导尿管，局部清洁消毒不彻底，微生物更容易经由尿管外移行进入尿道膀胱造成感染。使用污染的液体或医疗器材等，经由其它患者或工作人员引起的交互感染。导尿管相关尿路感染易感机制通过尿道周围黏膜经导管腔外导尿管下端引流衔接处引流袋的污染细菌进入膀胱的途径GJFKDLPSJGHOFDJSGODFPJGKFDLSGJKFDLGGFJDKLSJGKFDLSJGKFDLSJGKFHGFJHIGFOHGFHGFHGFGFHGHGHGFHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH导尿管相关尿路感染的危险因素年龄:高龄易患性别，女性多发基础疾病免疫力降低糖尿病慢性消耗性疾病尿道周围细菌定植肾功能不全长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂其他健康状况等手卫生规范落实不到位无菌观念和无菌技术导尿管置入技术：技巧+轻柔导尿管留置时间反复打开密闭式引流系统或集尿袋高于膀胱水平导尿管护理不当导尿管更换问题引流袋更换过程中污染及时放尿（间歇；持续），防止逆流患者方面导尿管置入与维护方面做好手卫生是预防医院感染最重要、最有效、最经济、最简便的措施！易感因素——留置导尿管时间留置导管时间与菌尿关系SugataT.Bacterralandcrystalladherehcetothesurfacesofindwellingurethralcatheters[J].urol，1990，143：717.31%74%100%0%20%40%60%80%100%120%3天5天长期易感因素——开放VS密闭式引流系统00.20.40.60.811.201天3天5天7天10天开放引流密闭引流易感因素——与尿管留置后护理相关的因素尿道口的清洁护理不恰当，容易引起细菌定植，彻底而细致的尿道口清洁消毒可使导尿管相关尿路感染下降30%～40%。膀胱冲洗可将密闭性破坏，冲洗速度过快导致膀胱黏膜为损伤，尿逆流等均可增加尿路感染的机会。TenkeP,KovacsB.[J].InternationalJournalofAntimicrobialAgents,2008,31(Supplement1):68-78.易感因素尿管材料的影响橡胶尿管对黏膜的刺激较大，易形成生物膜。乳胶尿管易结壳，形成尿结石致引流不畅硅胶尿管黏膜刺激及反应小不易形成生物膜易感因素——尿管材料的影响有报道，橡胶管发生尿道感染占22%，而硅胶管仅为2%。陈绮虹，张思玲.留置硅胶尿管与乳胶尿管患者比较[J].实用医学杂志，2005，21（18）：2089~2090.导尿管相关尿路感染的临床表现与上尿路相比，下尿路感染患者一般局部症状较重而全身症状相对轻。不足5%的短期留置导尿管相关性菌尿症可继发血流感染，占医院获得性血流感染的15%。多数患者为无症状菌尿，并可进展为临床尿路感染，约20%～30%的尿管相关性菌尿患者出现非特异性临床症状，表现为发热、排尿困难、尿失禁、尿频、尿急、尿痛、血尿、尿液浑浊，肋脊角压痛，外周血白细胞计数升高。约30%菌尿症在持续留置导尿10d后发生上行性感染，如急性肾盂肾炎、前列腺炎、附睾炎及精囊炎等。导尿管相关尿路感染的诊断包括临床诊断和病原学诊断。不能单纯依靠临床症状和体征，还要高度重视实验室检查和微生物检查结果。真性菌尿是指膀胱穿刺尿培养或清洁中段尿定量培养有细菌生长。凡是有真性细菌尿者，均应诊断为尿路感染。导尿管相关尿路感染的诊断临床诊断尿路刺激症状下腹触痛、肾区叩痛伴有或不伴有发热并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野女性≥10个/高倍视野病原学诊断清洁中段尿/导尿留取尿培养耻骨联合上膀胱穿刺留取尿培养新鲜尿液标本离心相差显微镜检经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的临床诊断的基础上符合以下条件之一G+球菌菌落数≥104cfu/mlG-杆菌菌落数≥105cfu/ml菌落数≥103cfu/ml每30个视野中有半数视野见到细菌无症状性菌尿症无临床症状1周内有内镜检查或导尿管置入史尿液培养G+球菌≥104cfu/mlG-杆菌≥105cfu/ml尿培养标本采集SOP采集时机宜为抗菌药物使用之前清晨第一次尿。采集方法1.清洁中段尿2.耻骨上膀胱穿刺3.导尿管尿4.小儿收集包清洁中段尿女性:肥皂水或0.1%高锰酸钾溶液冲洗外阴，用手指分开阴唇，在连续排尿的过程中弃去前段尿，留取中段尿10～20ml于无菌容器。清洁中段尿男性:肥皂水或0.05%-0.1%聚维酮碘（碘伏）清洗尿道口，擦干后上翻包皮，在连续排尿的过程中弃去前段尿，留取中段尿10～20ml于无菌容器。尿培养标本采集SOP直接导尿法A.0.05的聚维酮碘消毒会阴部；B.用导尿管直接经尿道插入膀胱；C.弃其前段尿约15ml；D.留取中段尿10～20ml于无菌容器。留置尿管法A.首先钳夹导尿管10～15min。B.0.5%的碘伏消毒导尿管的导尿管末段采样部位；采集时松管弃其前段尿。C.无菌注射器逆向斜刺入导尿管；D.抽取中段尿10～20ml于无菌容器。尿培养标本采集SOP耻骨上膀胱穿刺A.主要用于厌氧菌培养或留取标本困难的婴儿、脊柱损伤患者的尿采集；B.洗手，0.5%碘伏消毒；C.无菌注射器从耻骨联合与脐连线、耻骨联合上方2cm穿刺；D.吸取尿液10～20ml于无菌容器。小儿收集包A.主要用于无自控能力的小儿；B.很难避免会阴部菌群污染产生假阳性，故阴性结果才有意义，用于排除尿路感染。C.必要时使用耻骨上膀胱穿刺或导尿管法留取尿液尿培养检查SOP假阳性A.收集尿标本时，无菌操作不严格或污染；B.尿标本留取至接种和检查时间过长；C.检验原因。假阴性A.近7天使用过抗菌药物；B.尿液在膀胱内停留时间不足6小时；C.消毒剂混入尿标本中；D.尿液稀释E.病灶间歇排菌尿培养检查SOP规范标本采集、多次送检以减少假阳和假阴标本运送A.采集后应及时送检并接种；B.室温下保存时间＜2h（夏季应适当缩短）；C.如不能及时运送或接种，应4℃冷藏，但时间＜8h。注意事项A.不应从集尿袋采集尿液；B.尿液中不应加防腐剂或消毒剂；C.若已使用抗菌药，应反复多次送检；D.多次采集或24小时尿不应用于尿培养；尿培养检查SOP导尿管相关尿路感染预防与控制CAUTI是一种可预防的医院感染。17%~69%的CAUTI可通过适当方法得以有效预防。评估患者留置导尿管是否必要。选择适当型号和管径的导尿管。导尿管相关尿路感染预防与控制插管前的预防措施仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项落实手卫生规范正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。导尿管相关尿路感染预防与控制插管中的预防措施充分消毒尿道口，防止污染。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10～15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。导尿管相关尿路感染预防与控制插管中的预防措施妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。导尿管相关尿路感染预防与控制插管后的预防措施留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。导尿管相关尿路感染预防与控制插管后的预防措施患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。提倡间断放尿，尽量避免持续开放。（挛缩膀胱除外）导尿管相关尿路感染预防与控制插管后的预防措施每天评估留置导尿管的必要性，尽早拔除不必要的留置尿管，多余的留置，1秒都多。对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。（充盈状态下拔管！）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。增加液体的摄入量，强化冲洗效果。膀胱充盈状态下拔除尿管。导尿