ICU临床细菌学检验和药物敏感试验结果解读

临床细菌学检验与药物敏感试验结果解读首都医科大学附属北京友谊医院苏建荣讲课提纲标本的采集运送、评价和细菌学检查方法病原体耐药性检测药物敏感试验耐药机制常见耐药菌的耐药检测第一部分标本采集方法①采血时机：发热初期和高峰期采血②采集部位：肘静脉或其他部位静脉③采血次数：2～3次/24h④采血量：成人10～20ml,婴儿和儿童1～5ml（1）BloodblOOdbottle⑤注入血液培养瓶AerobicbottleFungalbottleAnaerobicbottle（2）脑脊液与其他无菌体液严格消毒采集部位无菌方法采集标本可直接接种于血培养瓶中增菌怀疑为脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌感染的标本应该保温运送或床边接种。③对痰质量的评价细胞数/低倍视野级别白细胞扁平上皮细胞62525粒细胞减少者？5251042510~2532525210~2525不合格110≥25合格（4）不适合做厌氧菌培养的标本有正常菌群存在的部位：鼻咽拭子齿龈拭子会阴部拭子阴道拭子宫颈口拭子第二部分鉴定方法：1、全自动微生物系统（AMS--VITEK）鉴定细菌、真菌和细菌药敏试验2、病原体抗原检测用已只抗体检测未知抗原如：乳胶凝集试验（latexcoagulationtest）检测细菌凝集未凝集3、病原体核酸检测分子生物学法：PCR、基因芯片DNAhybridizition技术（军团菌、衣原体、支原体、病毒等）测序4、鉴定结果报告及分析1）、细菌、真菌的种名2)、尿细菌培养：细菌计数：100----10000------100000CFU/ml，细菌、真菌的种名3)、分子生物学法：定性，定量4)、临床意义：结合临床分析感染？污染？尿细菌计数G-100000CFU/mlG+球菌10000CFU/ml5)台湾第三部分抗菌药物敏感性试验与病原体耐药性检测抗菌药物敏感性试验耐药机制常见耐药菌的耐药检测一、抗菌药物敏感性试验（antimicrobialsusceptibilitytest，AST）--简称药敏试验药敏试验体外检测抗菌药物抑制或杀灭细菌的能力，即检测细菌对抗菌药物的敏感性。关于CLSI（一）药敏试验的目的1、预测抗菌药物治疗的效果Ｓ／Ｒ？抗菌药物细菌指导临床合理选药2、更换抗菌药物时,预测拟选药物的疗效Ｓ／Ｒ？（二）药敏试验用药的选择选药原则：根据美国CLSI（ClinicalandLaboratorystandardsinstitute)抗微生物药物敏感试验的执行标准进行（简称指南）。指南将抗菌药物分成A、B、C、U四组。A组：常规药敏试验的首选药物。B组：次首选药物，对A组同类过敏、耐药、多细菌感染、多部位感染。流调的需要。C组：补充性抗菌药物。对数种基本药物耐药菌株或对基本药物过敏者。（氯霉素肠球菌）U组：仅用于泌尿道感染的药物。（呋喃妥因、某些喹诺酮类）。在非苛氧菌中的药物分组(A、B、C、U)A组常规报告药物肠杆菌科细菌氨苄西林头孢唑林头孢噻吩庆大霉素铜绿假单胞菌和不动杆菌头孢他定庆大霉素美洛西林或替卡西林哌拉西林葡萄球菌属苯唑西林青霉素肠球菌属青霉素或氨苄西林U组仅用于泌尿道的补充试验的药物羧苄西林羧苄西林洛美沙星或诺氟沙星环丙沙星左氧氟沙星诺氟沙星西诺沙星洛美沙星或诺氟沙星或氧氟沙星头孢唑肟呋喃妥因呋喃妥因氯碳头孢呋喃妥因左氧氟沙星或洛美沙星或诺氟沙星或氧氟沙星磺胺异恶唑四环素磺胺异恶唑磺胺异恶唑甲氧苄啶甲氧苄啶四环素在苛氧菌中的药物分组（A、B、C）A组常规报告的药物嗜血杆菌属淋病奈瑟球菌肺炎链球菌除肺炎链球菌外的其他链球菌氨苄西林红霉素红霉素甲氧苄啶/磺胺异甲恶唑青霉素青霉素氨苄西林甲氧苄啶/磺胺异甲恶唑由表看出：不同种类的病原菌选择药物种类不完全相同(G+、G-菌、非苛氧菌、苛氧菌）选择有代表性药物做药敏试验，在代表性药物同类中选择一、两种药物（如何读取检验报告举例）。不同部位（尿路与其他部位）选择药物不完全相同（三）药敏试验结果表示及临床意义1.敏感（susceptible,S）是指当使用常规推荐剂量的抗菌药物进行治疗时，该抗菌药在患者感染部位通常所能达到的浓度可抑制该感染菌生长。2.耐药(resistant,R)是指使用常规推荐剂量的抗菌药物进行治疗时，该抗菌药在患者感染部位达到的浓度不能抑制该感染菌生长；或者该药对该感染菌临床疗效尚未在以往治疗研究中可靠；或抑菌圈直径落在特定细菌发挥耐药机制的合适范围。3.中介（intermediate,I)中度敏感（moderatelysusceptible)，对于毒性低的药物可加大剂量（高于正常治疗浓度）给药，但是对毒性大的不能用。或者用于药物生理性浓集的感染部位如尿。缓冲区（bufferzone),防止因实验室技术因素造成的误差，特别是对安全范围窄的药物（治疗浓度接近中毒浓度）。重复试验。4.剂量依赖敏感（susceptible-dosedependent,SDD)是指抗菌药对感染菌MIC接近该药在血液和组织中浓度，感染菌临床应答率可能低于敏感菌；若某药在高剂量使用时安全，则中介意味高剂量给药可能有效。主要用于真菌药敏试验。5.不敏感新药问世，无耐药株，只有敏感折点，当MIC值高于敏感折点时，报告不敏感。血药浓度与MIC之间的关系致死量中毒浓度最小中毒量极量R治疗安全范围治疗浓度（常用剂量）IS最小有效量无效浓度血药浓度MIC（四）常用药敏试验方法及其临床应用常用药敏试验纸片扩散法最小抑菌浓度的测定法E-试验法抗菌药物联合药敏试验1.纸片扩散法(Diskdifusionmethod)（定性）（1）方法：（2）结果报告：敏感（S）或中介（I）、耐药（R）根据：参照美国CLSI/NCCLS制定的标准读取结果。敏感限=breakpoints（分界点）抑菌圈直径≥敏感限S≤耐药限R敏感限与耐药限之间I试验／报告分组抗微生物药纸片含量µg抑菌圈直径整数毫米ＲＩＳ相对应ＭＩＣ值（µg／ml）RS青霉素类Ａ氨苄西林1０=1314-1617328BBB美洛西林或哌拉西林替卡西林７５10075=1718-2021=1718-2021=1415-1920128=16128=16128=16u羧苄西林100=1920-222364=16肠杆菌科的抑菌圈直径解释标准和相对应的最低抑菌浓度（ＭＩＣ）值（3）临床意义根据患者病情选择“S”药物的种类不能选用“R”药物“I”某些药物如β-内酰胺类，加大药物剂量能达到治疗目的，或该药在感染部位浓度很高（尿液中喹诺酮类）。2.最小抑菌浓度（minimuminhibitoryconcentration，MIC）的测定（定量）（1）方法：肉汤稀释法琼脂稀释法抗菌药物倍比稀释琼脂平板••••••••••••2μg/ml4μg/ml8μg/ml2481632（2）结果报告：MIC值根据：CLSI指南判断结果例如：苯唑西林（MICμg/ml）SR金黄色葡萄球菌≤2≥4凝固酶阴性葡萄球菌≤0.25≥0.5（3）临床意义根据病情选用不同种类MIC值小的“S”药物不能选用“R”药物“I”对某些药物如β-内酰胺类，当加大药物剂量能达到治疗目的，或该药在感染部位浓度很高（尿液中喹诺酮类）时可选。3.E-test法（1）E-test法是浓度梯度纸条扩散法,MIC测定（2）方法：操作按纸片扩散法（3）结果报告：同稀释法，MIC值（4）临床意义“S”、“R”、“I”药物的应用同前述优点：各种细菌（苛养、非苛养、生长快的、慢的细菌）及厌氧菌、真菌的MIC测定。对重症感染病人选药治疗极为重要。4.抗菌药物联合药敏试验（1）目的：是测定两种抗菌药物联合应用时的抗菌效果（2）方法：纸片扩散法和稀释法16/3216/1616/816/416/216/18/328/168/88/48/28/14/324/164/84/44/24/12/322/162/82/42/22/11/321/161/81/41/21/10.5/320.5/160.5/80.5/40.5/20.5/1药物B稀释药物A稀释（3）计算FIC指数：部分抑菌浓度指数(fractionalinhibitoryconcentration,FIC)FIC指数=A药联合MIC/A药单测MIC+B药联合MIC/B药单测MIC结果：FIC指数0.5协同FIC指数0.5~1相加FIC指数1~2无关FIC指数2拮抗抗菌药物的PK/PD理论抗菌药药效动力学参数最小抑菌浓度(minimuminhibitoryconcentration,MIC最小杀菌浓度(minimumbactericidalconcentration,MBC)抗生素后效应(postantibioticeffect，PAE)亚抑菌浓度下的抗生素后效应(PASME)抗菌素后白细胞活性增强效应(PostantibioticLeukocyteenhancement,PALE)杀菌曲线(time-killcurves)（4）临床意义（β-内酰胺类+氨基糖苷类====协同）提高疗效减少药物毒性减少耐药菌发生。二、细菌耐药主要机制细菌水平和垂直传播耐药基因的整合子系统产生灭活抗菌药物的水解酶和钝化酶细菌的抗菌药物作用靶位的改变细菌膜外排泵系统细菌生物膜的形成l.抑制细胞壁合成：环丝氨酸、万古霉素等；2.DNA促旋酶抑制剂：喹诺酮类；3.RNA聚合酶抑制剂：利福平；4.50S蛋白质合成抑制剂：大环内酯类、氯霉素、林可霉素类；5.30S蛋白质合成抑制剂：四环类、大观霉素、氨基糖苷类；6.tRNA合成抑制剂：Mupirocin；7.氯霉素酰基转移酶；8.抑制细胞膜合成：多粘菌素类；9.细胞周质空间：β—内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶；10.抑制叶酸代谢：磺胺类。THFA：四氢叶酸；DHFA：二氢叶酸。细菌耐药性的机制抗菌药物的作用靶位多重耐药主动外排泵三、常见耐药菌的耐药检测耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播超级细菌？多重耐药菌MRSA--耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRE---耐万古霉素的肠球菌ESBLs--产超广谱β内酰胺酶MDR-AB—多重耐药鲍曼不动杆菌MDR-PA--多重耐药铜绿假单胞菌产NDM-1细菌——耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌WHO对NDM-1的评估与建议强化医务工作者和公众合理使用抗生素的相关政策加强细菌耐药性监测严格执行预防和控制措施，实施医院感染控制措施，控制多重耐药菌株的传播;（二）细菌的耐药性监测方法常见耐药细菌的英文简称的含义：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRCoNSVRSA（耐万古霉素金黄色葡萄球菌）ESBLs(超广谱－内酰胺酶)SSBLs（超超广谱－内酰胺酶）=ESBLs+AmpC肠球菌低耐庆大霉素菌株，可－内酰胺类联合氨基糖甙类治疗；高耐庆大霉素菌株，可用万古霉素一）细菌耐药表型的检测1.β-内酰胺酶的检测①β-内酰胺酶试验采用色原法，挑取菌落涂在含有色原头孢菌素头孢硝噻吩的试纸片上，若试验菌产β-内酰胺酶，则头孢硝噻吩被水解，纸片有黄色变成红色。β-内酰胺酶试验阳性提示对青霉素酶不稳定的青霉素（如青霉素、氨苄西林等）耐药。常规需做β-内酰胺酶试验菌株有葡萄球菌属、肠球菌属、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌以及其他革兰阴性厌氧菌。②超广谱β-内酰胺酶的检测（ESBLs)由革兰阴性杆菌产生，质粒编码，其活性可被β-内酰胺酶抑制剂（如克拉维酸）抑制。ESBLs检测包括筛查试验和确证试验。ESBLs阳性提示该菌对青霉素类、头孢类和单环类抗生素耐药。常规检测ESBLs的细菌包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形菌。③头孢菌素酶检测可水解青霉素类、头孢菌素