第十四章 卫生政策

第十四章卫生政策内容卫生政策概述卫生政策的制定与执行卫生政策的分析与评价全球卫生策略我国卫生工作方针与医药卫生体制改革第一节卫生政策概述一、基本概念政策公共政策社会政策卫生政策《辞海》：国家、政党为实现一定历史时期的路线和任务而规定的行动准则。国外学者：是一种含有目标、价值与策略的大型计划。现代政策科学：是指政党、国家机关和其他政治团体在特定环境和一定历史时期，以特定价值取向为引导，为实现特定目标或完成某项任务而制定的行为规范和指南，是指一系列法律、法规、路线、方针、战略、策略、计划和措施等的总和。公共政策是公共权力机关经由政治过程所选择和制定的为解决公共问题、达到公共目标、以实现公共利益的方案，用于规范和指导有关机构、团体或个人行动，主要以政府的法律、法规、决策和行动为表现形式，是政策范畴中最重要的分支。在多数情况下是将“政策”与“公共政策”通用，讲“政策”时，一般指“公共政策”。是指通过国家立法和政府行政干预，解决社会问题，促进社会安全，改善社会环境，增进社会福利的一系列政策规定、行动准则和措施的总称。广义：除经济政策以外的所有与政治、社会、文化有关的议题；狭义：通常关注与公民社会福利有关的问题，如社会保障、养老、健康、教育等。卫生政策是社会政策的一个重要领域。是指一个国家或地区的政府为保障公众健康和实现特定卫生目标而采取的行动方案和行为依据，主要包括卫生发展的目标、法律、法规、战略、方针、策略、计划和措施等。基于不同角度，对卫生政策有不同的定义WHO：在一个社会中为实现特定的卫生保健目标而采取的决定、计划与行动。政策主体政府：是指政府为保障人民健康而制定并实施的以规范政府、卫生服务机构、公民等组织和个人的目标、行为指南、策略与措施的总和。权力和过程：卫生政策又可以看作是影响相关的卫生决策者与决策方式的总和。二、卫生政策的主要功能（一）规制功能（二）导向功能（三）分配功能（四）协调功能是通过各种规范化的手段，将与卫生相关的各种行为规范制约在法律、法规以及道德伦理许可的范围内，并最大限度地保证各种卫生服务供给与分配的公平性、可及性与效率，最终确保政策目标的有效实现。由于卫生工作专业性强、卫生服务信息不对称等特点，需要对卫生服务机构和人员的准入、卫生服务的质量安全、服务行为等进行规制。政策能够引导组织及个人的行为和事物的发展方向，卫生政策的制定和实施会引导卫生人力、物力财力等资源在空间和流向上的变动，这些变动影响人们的预期和行为，进而影响卫生政策目标的最终实现。正导向：是政策能够最大限度地符合人民群众的健康利益，有助于保障和提升公众的健康水平；负导向：则与保障群众健康利益、提升健康水平的政策目标背道而驰。卫生政策的基本目的之一就是将有限的卫生资源进行公平合理的分配。卫生政策的分配功能体现在价值和技术两个方面。价值意义上的分配要求政策制定时的价值理念和执行过程要遵循公平合理的原则的；技术意义上的分配是通过有效地机制设计和监督保障，实现分配的合理与公平。（四）协调功能卫生政策的制定与实施有很多利益相关者，包括政府、公众、服务提供者、保险组织、企业、社会组织等。不同利益相关者在价值取向、目标和利益等方面不同，利益相关者之间的关系既有协调一致的方面，又可能冲突。卫生政策对卫生单位之间、卫生单位与服务对象之间、卫生部门与社会其他部门之间的相互关系具有协调平衡作用。调节工作关系：卫生政策通过规定各部门职责与任务协调各部门之间的工作关系。如卫生防疫政策、初级卫生保健政策等都对各部门职责做了明确规定，实际上是对部门工作关系的一种调节。调节服务关系：卫生政策通过规定卫生单位与服务对象之间的权利和义务以协调服务关系。如医患关系、卫生执法关系等。协调利益关系：卫生政策通过利益分配办法调节卫生部门内外利益关系。如卫生资源政策通过规定财政投资比例、卫生经费分配比例、卫生服务价格标准等达到调节卫生单位之间和卫生部门与社会之间利益关系的目的。三、卫生政策的基本特点（一）价值取向或政治性（二）合法性、权威性和强迫性（三）公益性（四）系统性（五）阶段性（六）复杂性（一）价值取向或政治性政策主体包括政党、政府和社会团体，政策主体的价值取向必然影响到政策的制定，政策要实现的目标和采取的行动代表政策主体的利益。具有鲜明的政治性。卫生政策与公民利益密切相关，对保护人民健康、维护社会公平正义、促进社会和谐与政治稳定、实现人民幸福等具有重要意义。健康权是公民的基本权利，卫生政策不仅关系国民健康，也关系着经济社会发展和执政者的政治目标的实现。（二）合法性、权威性和强迫性政策的制定必须经过一定的严格程序方可出台实施，任何一项政策都必须具有合法性，否则就不能成为一项政策。同时，政策必须具有权威性，作为对社会、团体和个人行为规范和指导，必须得到所涉及对象的认可和接受，不管其是出于自愿还是被迫。（三）公益性卫生政策以保证人民健康为根本目的，而人民的健康水平改善具有极强的公益性。（四）系统性卫生政策的系统性体现在政策层级和执行体系等两方面。政策层级元政策总政策基本政策具体政策执行体系元政策总政策元政策总政策元政策基本政策总政策元政策基本政策总政策元政策具体政策基本政策总政策元政策县市省、市、自治区中央（五）阶段性卫生政策的制定和执行与当时的经济社会发展水平、公众健康状况与主要卫生问题等因素密切相关。当环境变化时，卫生政策的内容、手段甚至政策本身等需要相应的调整。我国卫生改革先后经历了两个重要的历史阶段。第一个历史阶段1978-1996：目的是“调动各方面的积极性改善服务态度，提高服务质量和管理水平，有利于防病治病，便民利民。”第二个历史阶段1996-2009：卫生改革的目的在于增强卫生事业的活力，充分调动卫生机构和卫生工作人员的积极性，不断提高卫生服务的质量和效率，更好地为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务。（六）复杂性卫生政策的制定实施涉及到卫生体制、卫生筹资、服务提供。卫生人力、监管规制等复杂因素。还隐含着政治导向、价值观念文化习俗等诸多深层次影响。我国的主要卫生政策卫生资源政策；医政管理政策；预防保健政策；医学教育政策；医学科技政策；药品管理政策；中医药政策；初级卫生保健政策。第二节卫生政策的制定与执行卫生政策是一个复杂的动态系统，包含了从问题提出与确认、问题议程设定、政策制定、政策实施、政策评价等一系列的行动。不是所有的卫生与健康问题都会成为卫生政策问题，政策问题的提出，确认以及如何进入决策议程是制定卫生政策的前提。卫生政策的功能与特点影响着卫生政策的制定与执行。一、卫生政策问题的确认（一）政策问题的提出是政策过程的起点，标志着该问题已引起决策部门的注意，并有可能以相应的政策手段加以解决。政策问题的提出受国内外环境变化、社会预期、重大突发事件、领导人更替与执政理念变化、宏观改革等多种因素影响。问题优先次序的确定受政治环境、问题的严重性、可控性、有无解决方案，政策行动者的能力、观念等因素的影响。政策问题一般由政府部门、政治领袖、政党组织和利益集团、大众传媒、各类政策研究组织提出。（二）政策问题的确认当一个政策问题被提出后，需要政府或相关公共组织加以确认和分析，目的在于明确问题边界、分析问题根源，以推动议程设定和政策制定、实施等后续环节。首先确认问题边界，弄清问题的本质属性、实际范围、问题的严重性、影响因素和作用机制等，分析不同利益相关者的行为、价值取向和态度等。需要做的工作对卫生政策问题进行分类明确问题的严重程度优先次序分析问题的影响因素和根源掌握问题责任部门的权限所拥有或者能获取的卫生资源政策所要实现的目标（三）政策议程设定政策议程是有关公共问题受到政府及公共组织的高度重视，并被正式纳入其政策讨论以及确定为需要加以解决的政策问题的过程。政府面临的社会问题很多，一些问题能够进入政策议程，而另一些问题则难以进入或被排除在政策议程之外，通常由问题的性质、政策方案的可行性以及政治上的合法性等方面决定。案例：医疗体制改革“看病难、看病贵”——热点问题政治导向社会氛围具有解决的可能性及相应的思路与手段我国食盐碘强化政策中国曾一度是世界上缺碘最为严重的国家之一，有7亿多人口缺碘，占到世界碘缺乏病人群的40%。1991年，世界卫生组织（ＷＨＯ）推荐以普遍食盐加碘为主要策略，实现在2000年底全球消除碘缺乏病的目标，1994年8月23日，国务院令第163号发布《食盐加碘消除碘缺乏危害管理条例》，于1995年强制施行“全民食盐加碘”。二、卫生政策的制定（一）卫生政策制定的原则一致性原则：与法律、法规和宏观政策保持一致。宪法—基础法律法规、卫生发展政策—依据信息原则：准确信息——保证保证决策的科学性和合理性信息充分、及时和准确——制定卫生政策的前提条件系统原则：卫生政策的制定要有系统的观点，要解决当前人民群众看病就医的突出问题与建立可持续发展的科学合理的卫生制度体系紧密结合。政策制定是指针对决策议程之内的卫生问题提出一系列可接受的方案或计划，并经过分析、论证、合法化等程序后，最终形成正式政策的过程。可行原则：卫生政策的制定要综合考虑社会环境、决策成本、社会大众的接受等因素，要对其在政治、经济、社会、科技、伦理等方面的可性行进行充分评估。动态原则：根据社会环境、政策问题及执行过程中出现的问题进行不断的调整。参与原则：目标群体的充分参与。（二）卫生政策制定的过程在政策方案的制定过程中有两个要素：一是目标，二是方案。确定目标是前提，拟订方案是基础，选择优化方案是关键。确定政策目标：设计政策方案：选定备选方案：政策方案确定与合法化：（1）政策目标要有针对性，且具体明确（2）多个政策目标要协调一致（3）政策目标与手段要统一要有2个以上的备选方案。备选方案的设计是个动态的过程，包括设想、分析、初选、评定、淘汰等环节。对所有备选方案进行评估：价值、可性行、效果及风险。初步选定方案：试点或试用，进一步完善。选择备选方案标准：（1）合法性：与国家政治理念、治理思路一致，体现社会大多数人的利益；（2）成本-效益原则：最小成本-最大效益；（3）伦理道德标准：符合社会普遍认同的道德规范和伦理准则政策方案需要依照一定的法律程序予以审定，即合法化，它才具有约束力。在我国，与卫生相关的政策分为法律、条例和部门规章三个等级。卫生相关法律需要经过人大审议通过后发布实施；卫生相关条例需要国务院签署生效；部门规章则由卫生部颁布。让方案获得合法采纳的过程，是利益相关者之间利益的协商、协调过程。三、卫生政策的执行又叫卫生政策的实施是指政策内容付诸实践的过程，也就是将观念形态的政策方案转化为现实形态的政策过程，目的在于实现政策目标，即运用科学方法，遵循合理的逻辑步骤，将政策目标按照政策方案所规定的范围和程度加以实现。任何政策都必须通过实施才能发挥作用，是运用政策解决社会问题最直接的环节，也是检验政策正确与否的重要途径。（一）预备阶段主要任务是明确政策内涵，确定具体实施目标，对政策实施中可能存在的动力与阻力进行分析。（二）制定实施方案是政策有效实施的第一步和关键环节。根据实际情况，在全面分析政策内涵、潜在动力与阻力以及各种外部条件等因素的情况下，设计或选择实施策略，对政策实施过程中的时间、任务、范围、程度以及相应的人力、物力、财力资源等作出总体规定，并提供实时的监督和保障措施。（三）配置实施资源政策实施需要调动大量资源，要依据实施工作与资源之间的依赖关系确定所需资源的种类、数量和渠道，筹集所需资源，并分配给具体执行者。（四）组织实施卫生政策实施是按照既定方案，调动各种资源实现政策目标的过程。由于卫生政策体系和过程的复杂性，卫生政策的实施往往被分解为很多具体目标和任务，并指派给不同层级的实施者，这一过程中，有效的协调和控制至关重要。协调是围绕政策目标，对各项任务、时间、资源和具体实施者进行合理安排，以保证任务的完成和整体政策进程的推进。常用的手段有规章制度、指令、沟通、工作机制等。控制是指为保障卫生政策目标实现，按一定标准对执行行为进行考核、检