《南昌市城镇职工基本医疗保险管理办法》政策解读

《南昌市城镇职工基本医疗保险管理办法》--政策解读部门医保办姓名宋聚红2018年2月27日Add:Floor15,TowerC,No.1,Lane58,EastXinjianRoad,MinhangDistrict,Shanghai,China201199Tel：[phone]-8029第一章总则第二章部门职责第三章实施范围及对象第四章医保（参保）登记及基金筹集第五章医疗保险待遇第六章待遇享受及缴费年限第七章定点医药机构管理第八章就医管理及医疗费用结算第九章基金管理和监督第十章附则第一条为进一步完善我市城镇职工基本医疗保障制度，加强和规范城镇职工基本医疗保险管理,保障参保人员享受城镇职工基本医疗保险待遇的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）等法律法规精神，结合我市实际，制定本办法。第二条城镇职工基本医疗保险遵循以下原则：（一）参保对象实行属地管理，符合本办法规定的参保对象都应参保；（二）筹资水平和保障标准与全市经济社会发展水平相适应；（三）医疗保险费由用人单位和参保人双方共同负担；（四）医疗保险基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余；（五）基金管理实行社会统筹与个人账户相结合；（六）坚持权利和义务相统一。第三条城镇职工基本医疗保险实行统收统支、两级经办的市级统筹制度，全市实行统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一基金管理、统一信息系统。第一章总则第二章部门职责第四条市人力资源和社会保障行政部门负责本市行政区域内城镇职工基本医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理等工作；县（区）人力资源和社会保障行政部门负责辖区内城镇职工基本医疗保险的组织实施、监督管理等工作。城镇职工基本医疗保险基金征缴机构根据属地原则和社保统征管理相关规定，各自负责经办管辖范围内单位的城镇职工基本医疗保险基金征缴工作。市医疗保险经办机构负责市本级参保人员的医疗保险相关业务及全市定点医疗机构服务协议管理、费用结算管理。委托县（区）医疗保险经办机构负责本辖区内二级以下（含二级）医疗机构的监督管理、费用结算拨付及本辖区内参保人员手工零星报销等相关业务。市财政、卫计委、食品药品监督、民政、物价、审计等部门应当在各自职责范围内负责相关的城镇职工基本医疗保险工作，协同做好本办法实施。第三章实施范围及对象第五条本办法实施范围及对象：（一）本市行政区域内的企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户（以下统称“用人单位”）及其职工;本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。（二）本市行政区域内无雇工的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员及灵活形式就业的人员（以下统称“灵活就业人员”）。按本办法规定参加了城镇职工基本医疗保险的职工、灵活就业人员均称为参保人。第六条参保人不得同时参加城乡居民基本医疗保险。第四章医保（参保）登记及基金筹集第七条用人单位应当自成立之日起三十日内，按属地管理原则向市或县（区）社会保险经办机构申请办理城镇职工基本医疗保险参保。用人单位应在自用工之日起三十日内为职工申报城镇职工基本医疗保险参保登记，并按规定缴纳城镇职工基本医疗保险费。用人单位的城镇职工基本医疗保险登记事项发生变更或依法终止的，应当自变更或终止之日起三十日内，到市、县（区）社会保险经办机构办理变更城镇职工基本医疗保险登记或注销城镇职工基本医疗保险登记。第八条城镇职工基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同缴纳，缴费比例为8%，其中单位部分为6%，在职职工个人部分为2%，个人缴费部分由单位代扣代缴。灵活就业人员可以参加城镇职工基本医疗保险，由个人缴纳基本医疗保险费，缴费比例为8%。随着经济发展和职工工资收入的提高以及实际医疗费用水平变化，经市政府批准，用人单位、在职职工、灵活就业人员缴费比例可作相应调整。第四章医保（参保）登记及基金筹集第九条城镇职工基本医疗保险参保单位的在职职工个人缴费基数按本人上年度月平均工资确定（新增在职参保职工以其起薪之月工资为基数）。在职职工个人上年度月平均工资低于南昌市上年度在岗职工月平均工资60%的,缴费基数按南昌市上年度在岗职工月平均工资60%计算；在职职工个人上年度月平均工资高于南昌市上年度在岗职工月平均工资300%的，超出部分不计入缴费基数。南昌市上年度在岗职工月平均工资按江西省人力资源和社会保障厅公布的当年度职工基本养老保险使用的南昌市在岗职工平均工资确定(下同)。城镇职工基本医疗保险参保单位缴费基数，按本单位上年度在职职工月平均工资总额确定。单位上年度在职职工月平均工资总额低于本单位在职职工月个人缴费基数之和的，按本单位参保在职职工月个人缴费基数之和确定。在职职工上年度工资计算按国家统计局相关规定执行，医疗保险缴费基数每年1月1日调整。机关事业单位参保人员缴费工资计算，按有关规定执行。第四章医保（参保）登记及基金筹集第十条灵活就业人员个人缴费基数按当年灵活就业人员职工基本养老保险缴费基数第三档确定。第十一条职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的,由用人单位和工伤职工个人以伤残津贴为基数,缴纳城镇职工基本医疗保险费。工伤职工伤残津贴低于南昌市上年度在岗职工月平均工资60%的，以南昌市上年度在岗职工月平均工资60%为基数。第十二条失业人员在领取失业保险金期间的城镇职工基本医疗保险费，包括单位和个人缴费部分，由失业保险经办机构以当年灵活就业人员职工基本养老保险缴费基数第一档为基数、按8%比例统一代缴。费用由失业保险基金统一支付。第十三条用人单位及其在职职工按规定应缴纳的城镇职工基本医疗保险费，由市、县（区）城镇职工基本医疗保险基金征缴机构根据协议委托用人单位开户银行按月在其帐户中直接划转，或由用人单位于每月20日前以转帐支票、现金等方式向市、县（区）城镇职工基本医疗保险基金征缴机构缴纳。第四章医保（参保）登记及基金筹集第十四条灵活就业人员由市、县（区）城镇职工基本医疗保险基金征缴机构根据协议委托银行按月在其提供的个人银行帐户中直接划转，或每月20日前以现金等方式向市、县（区）城镇职工基本医疗保险基金征缴机构缴纳。第十五条用人单位应当按时足额缴纳城镇职工基本医疗保险费，未按时足额缴纳城镇职工基本医疗保险费的，由市、县（区）城镇职工基本医疗保险基金征缴机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金，滞纳金并入统筹基金。第十六条用人单位宣告破产、撤销、解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的城镇职工基本医疗保险费及利息。用人单位合并、兼并、分立、转让时，由约定单位补缴欠缴的医疗保险费。由接收单位或继续经营者为职工缴纳城镇职工基本医疗保险费。第四章医保（参保）登记及基金筹集第十七条为妥善解决参保人负担城镇职工基本医疗保险统筹基金封顶支付限额以上的医疗费用问题，建立大病医疗保险制度。用人单位和参保人在参加城镇职工基本医疗保险的同时参加大病医疗保险。大病医疗保险业务由市人力资源和社会保障行政部门通过招标手续委托中标的商业保险公司或由市医疗保险经办机构直接承办。大病医疗保险的缴费方式及缴费标准由市人力资源和社会保障局、市财政局在大病医疗保险每个招标段拟定报市政府批准后执行。鼓励用人单位为职工全额缴纳大病医疗保险费。改制企业预缴期满的、困难企业的退休人员、灵活就业人员大病医疗保险费直接从个人账户资金扣缴；困难企业在职职工（含改制企业协保人员、2009年以后改制企业经济补偿人员）大病保险费由财政资助缴纳；失业人员在领取失业保险金期间大病医疗保险费由失业保险基金统一一次性支付完。第十八条用人单位应当确定专人负责城镇职工基本医疗保险工作，并每年向职工公布本单位全年城镇职工基本医疗保险费缴纳情况，接受职工监督。第十九条城镇职工基本医疗保险基金由个人账户和统筹基金构成，个人账户和统筹基金分别核算，互不挤占。第五章医疗保险待遇第二十条个人账户划入基数：在职职工及灵活就业人员以本人缴费基数为基数；退休人员以本人基本养老金为基数，无本人养老金作为基数（含享受城乡居民养老保险金）的，以上年度南昌市企业平均基本养老金为基数。划入比例：在职职工及灵活就业人员按照2.6%的比例划入；办理了城镇职工基本医疗保险关系在职转退休手续的参保人员按照3.2%的比例划入。个人帐户的资金归参保人员个人所有，可以结转使用。因调动单位的，其个人帐户资金随之转移；因常驻外地或退休异地安置的，其个人帐户资金定期发还给本人；因出境定居的，其个人帐户资金一次性发还给本人；因参保人员死亡的，其个人帐户资金余额按《继承法》的规定，由继承人继承，如无继承人的，其个人帐户资金余额转入统筹基金。第二十一条个人帐户资金使用范围用于支付本人家庭医生签约费用、在城镇职工基本医疗保险定点医疗机构就医、购药发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、家用医疗器械等发生的由个人负担的费用，支付参加大病医疗保险的费用。第五章医疗保险待遇第二十二条统筹基金主要用于支付参保人员的统筹待遇。(一)门诊特殊慢性病待遇全市统一规范门诊特殊慢性病种类、报销比例及统筹年度最高支付限额，具体如下：门诊特殊慢性病病种33种，分为二类。Ⅰ类，8种：（1）恶性肿瘤；（2）系统性红斑狼疮；（3）再生障碍性贫血；（4）地中海贫血（含输血）；（5）血友病;（6）帕金森氏综合症；（7）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；（8）器官移植后抗排斥治疗。Ⅱ类，25种：（1）精神病限4000元；（2）高血压病限4000元；（3）糖尿病限5000元；（4）结核病限4000元；（5）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉支架植入术后）限4500元；（6）慢性心功能衰竭（心脏合并心功能不全Ⅱ级以上）限5000元；（7）慢性房颤限5000元；（8）心肌病(原发性)限5000元；（9）慢性肝炎限5000元；（10）慢性支气管炎限4000元；（11）慢性阻塞性肺疾病限4000元；（12）慢性支气管哮喘限4000元；（13）肝硬化限6000元；（14）慢性肾病限4000元；（15）脑卒中后遗症限6000元；（16）癫痫限5000元；（17）重症肌无力限6000元;（18）血吸虫病限4000元；（19）痛风（高尿酸血症）限3000元；（20）重度骨质疏松症限5000元；（21）骨关节炎限5000元；（22）青光眼限5000元；（23）艾滋病限10000元；（24）老年痴呆限6000元；（25）脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成限5000元。第五章医疗保险待遇•Ⅰ类门诊特殊慢性病年度最高支付限额为住院统筹基金和大病医疗保险年度最高支付限额(50万元）；Ⅱ类门诊特殊慢性病年度最高支付限额为各病种附后金额。同时患多种Ⅱ类门诊特殊慢性病的，年度累加最高支付限额为1万元（艾滋病可单独计算，不纳入多病种的1万限额）。•所有门诊特殊慢性病种待遇纳入住院统筹基金最高支付限额及大病医疗保险最高支付限额范围内。第五章医疗保险待遇慢性肾功能衰竭（尿毒症期）血透或腹透及器官移植后抗排斥治疗费用其它门诊特慢性病治疗费用统筹基金支付比例个人支付比例统筹基金支付比例个人支付比例三级医疗机构90%10%80%20%二级医疗机构95%5%85%15%一级医疗机构98%2%90%10%其它定点医疗机构（或定点零售药店）98%2%90%10%符合所申请病种的门诊特殊慢性病治疗及医药费用属于门诊特殊慢性病门诊检查、治疗、用药范围的均不另设个人先行自付比例，统筹基金及个人支付比例如下：第五章医疗保险待遇门诊特殊慢性病按照所申请的病种进行相应的门诊检查、治疗和用药（可由参保人自行选择到医药机构购药），与申请病种无关的费用由个人自负。门诊特殊慢性病的认定由医疗保险经办机构或委托相关定点医疗机构进行审核，积极探索创新门诊特殊慢性病管理模式，门诊特殊慢性病具体管理办法由市人力资源和社会保障部门另行制定。第五章医疗保险待遇（二）住院基本医疗待遇统筹基金支付设立住院起付线和年