ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r

2019/8/18Dr.HUBijie1ICU多重耐药菌流行现状与控制方法胡必杰复旦大学附属中山医院2019/8/18Dr.HUBijie2为什么ICU医生越来越关心感染问题？•感染的多发地，经常出现暴发•感染变得难治，耐药菌泛滥•感染影响抢救成功率和部门的声誉2019/8/18Dr.HUBijie3让我们头痛ICU耐药菌有哪些？•耐甲氧西林金葡菌(MRSA)•耐万古霉素肠球菌(VRE)•非发酵菌：铜绿、鲍曼、嗜麦芽•产超广谱B内酰胺酶(ESBL)菌：肺克、大肠•艰难梭菌(CD)•真菌：念珠菌、曲霉2019/8/18Dr.HUBijie40510152025303540757779818385878991939597200beds200-499beds500beds医院感染中MRSA的检出率:1975-1997YearSource:NNISSystemSlideprovidedbyScottFridkin,MDatCDC,HIPprogramMRSA%2019/8/18Dr.HUBijie50102030405060701995199619971998199920002001200220032004(年)耐药率(%)NNIS系统。摘自CDC.Availableat:患者MRSA感染占院内金葡菌感染的比例，1995-2004*MRSA在全球日益播散2019/8/18Dr.HUBijie6全球MRSA菌血症的比例不断增高1.DiekemaDJ,etal.ClinInfectDis.2001;32:S114-32.意大利:50%希腊:34%英国:27%法国:21%西班牙:19%香港:74%日本:72%新加坡:62%台湾:61%澳大利亚:24%南非:42%美国:34%阿根廷:43%智力:45%巴西:34%墨西哥:11%我国？2019/8/18Dr.HUBijie7MRSA和MRCoNS在上海地区地区的检出率1977～1979年MRSA5％（200株）1985～1986年MRSA24％（125株）1995～1996年MRSA71％（产酶97％）MRSN68.3%（产酶95％）2000～2001年MRSA62.7％MRCoNS76.9％2019/8/18Dr.HUBijie8近年来我国MRSA临床分离率呈显著增高趋势81.889.260.721.830.23701020304050607080901005247062.768.265.65076.975.382.20102030405060708090全国MRSA/MRCNS监测结果1-3上海地区MRSA/MRCNS监测结果41.李家泰等。中华医学杂志，2001;81(1):8-16。2.李家泰等。中华医学杂志，2003;83(5):365-374。3.李家泰等。中华检验医学杂志，2005;28(3):254-265。4.朱德妹等。中华传染病杂志，2004;22(3):154-159。5.朱德妹等。中国感染与化疗杂志杂志，2006;6(6):371-376MRSE,methicillin-resistantstaphylococcusepidermidisMRCNS,methicillin-resistantcoagulase-negativestaphylococci98-9900-0102-03临床分离率(%)80年代前临床分离率(%)85-86年2000年2002年90年代(年)MRSAMRCNS2005年医院获得性感染社区获得性感染2019/8/18Dr.HUBijie9TrendinRateofMethicillin-ResistantS.aureus76.98%91.60%83.30%92.86%91.46%60%70%80%90%100%1998(n=378)1999(n=487)2000(n=730)2001(n=700)2002(n=749)MRSAinZhongshanHospitalofFudanUniversityinShanghai2019/8/18Dr.HUBijie10死亡率相关性比较5：MRSAvsMSSA1.RubinRJ,etal.EmergInfectDis.1999;5:9-17.2.CarbonC.JAntimicrobChemother.1999;44(supplA):31-36.3.TheBrooklynAntibioticResistanceTaskForce.InfectControlHospEpidemiol.2002;23:106-108.4.AbramsonMAetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:408-411.5.CosgroveSEetal.ClinInfectDis.2003;36:53-59.2019/8/18Dr.HUBijie11MRSA在ICU中，高达90％以上！2019/8/18Dr.HUBijie12葡萄球菌耐药率变迁1SmithTLetal.NEnglJMed.1999;340:493-501.2MartoneWJ.InfectControlHospEpidemiol.1998;19:539-545.3HiramatsuKetal.JAntimicrobChemother.1997;40:135-136.4CDC.MMWRMorbMortalWklyRep.2002;51:565-567.1975199519901985198010090807060504030201019962000MRSA=methicillin-resistantStaphylococcusaureusVRE=vancomycin-resistantenterococciGISA=glycopeptide-intermediateSaureusVRSA=vancomycin-resistantSaureusMRSA1VRE2GISA3Year2002VRSA4耐药率(%)2019/8/18Dr.HUBijie130510152025308990919293949596979899Year%Vancomycin-ResistantEnterococci医院内对万古霉素耐药的肠球菌检出率*NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemData,1989-1999.2019/8/18Dr.HUBijie14TrendinRateofVRE5.39%2.07%0.92%1.61%1.44%0%2%4%6%8%10%1998(n=686)1999(n=823)2000(n=979)2001(n=933)2002(n=972)VREinZhongshanHospitalofFudanUniversityinShanghai2019/8/18Dr.HUBijie152005年中国226株肠球菌药敏结果2019/8/18Dr.HUBijie16ESBLs占59%ESBLs占43%倪语星.中国抗感染化疗杂志20042019/8/18Dr.HUBijie17绿脓杆菌的耐药变迁506070809010019941995199619981999200020012002特治星亚胺培南头孢他定头孢吡肟头孢哌酮/舒巴坦敏感率%王辉，陈民钧等，中华医学杂志，2003年3月；NPRS-20042019/8/18Dr.HUBijie18鲍曼不动杆菌院内分布工作人员的手垃圾桶鼠标患者盆子键盘氧饱和度分析仪水壶显示器呼吸测定计碗床架气管镜通风扇椅子液体容器加湿器拖把导管塑料百叶被套护手液灰尘床单肥皂2019/8/18Dr.HUBijie19ICU内出现了PDR-鲍曼不动杆菌怎么办？阿米卡星R庆大霉素R氨苄西林+舒巴坦R哌拉西林+他唑巴坦R头孢吡肟R头孢他啶R亚胺培南R环丙沙星RTMPcoR2019/8/18Dr.HUBijie20泛耐药的铜绿和鲍曼在部分ICU中检出率达10％！2019/8/18Dr.HUBijie21对于ICU不断变化的微生物种类和多重耐药问题，我们正在丧失武器和能力，今后该怎么办？2019/8/18Dr.HUBijie22ICU耐药菌高发的主要原因是1.抗生素滥用2.耐药菌交叉传播增加3.以上都是4.以上都不是2019/8/18Dr.HUBijie23耐药菌增加的原因•耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选•耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播2019/8/18Dr.HUBijie24•MRSA70年代产生，80～90年代发生增加，最初在大的教学医院中出现，以后播散至综合医院和养老院•北欧和荷兰MRSA少见，原因：对抗生素使用限制较严格；采用严格的感染控制方案；医疗机构中护士与病人的比例更合理•接触隔离预防措施（手套、口罩和洗手用消毒剂）以及对带菌者应用有效抗生素消除病菌，取得了不同程度的成功2019/8/18Dr.HUBijie25预防抗菌药物耐药的12项措施预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物2019/8/18Dr.HUBijie26预防细菌耐药性的关键策略预防感染Preventinfection有效地诊断和治疗感染Diagnoseandtreatinfectioneffectively合理应用抗菌药物Useantimicrobialswisely阻断传播PreventtransmissionCampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings临床工作者掌握解决方法!2019/8/18Dr.HUBijie27事实：具危险因素住院患者出院前接种流感疫苗及肺炎链球菌疫苗以及医护人员接种流感疫苗可预防感染预防感染第1项措施:接种疫苗(Vaccinate)12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults2019/8/18Dr.HUBijie28行动易感住院患者出院前接种流感及肺炎链球菌疫苗医护人员每年接种流感疫苗在美国因流感住院人数每年11.4万例，约2万例死亡。肺炎链球菌相关的死亡约1.25万例，接种疫苗后可预防至少50%的感染。上述感染及其合并症为住院与应用抗菌药物的主要的原因。2019/8/18Dr.HUBijie29事实:导管及其他侵袭性装置为医院外源性感染的首位原因预防感染第2项措施：拔除导管(Getthecathetersout)12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdults2019/8/18Dr.HUBijie30静脉导管插入24h后连接处的生物膜(Biofilm)电镜扫描12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep2:Getthecathetersout2019/8/18Dr.HUBijie31细菌生物膜容易使细菌高耐药•抗菌药渗透障碍，生物膜内细菌暴露于亚抑菌浓度•提供细菌耐药因子交换的场所；•耐药菌株沉积，随后释放细菌引起感染2019/8/18Dr.HUBijie32行动严格掌握导管应用指证：导管仅限于必须用时应用，而不是为了