ICU多重耐药菌的预防控制措施

ICU物体表面清洁消毒与多重耐药菌控制陕西省核工业二一五医院王健纯美国医院拯救十万生命运动始于2004年12月14日目的是改善操作规程，在2006年6月之前避免10万住院病人不必要的死亡发起倡议的医院超过2000所预防三种主要的医院感染-SSI-VAP-CA-BSI新起点：五百万生命运动增加：预防耐药菌传播和加强手卫生InstituteofHealthcareImprovement(IHI)andseveralorganizationsSevenchangesthatsavelives•PreventcatheterrelatedBSI•PreventSSI•PreventVAP•Preventadversedrugevents•Deployrapidresponseteams•Deliverreliable,evidencebasedcareforacuteMI•Handhygiene􀂄Asof3,000hospitalshavejoinedthecampaign􀂄5,000,000livescampaign•PreventtransmissionofMRSA,VREandC.difficileMDRO泛滥，我们需要改变什么呢接触传播的隔离-手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液-医院环境消毒：手接触的物表-隔离衣、口罩与手套-隔离-多重耐药菌主动筛查与去污染-……一、几个基本概念1、什么叫多重耐药菌Multidrug-ResistantOrganismMDRO是指细菌同时对3类或3类以上(每类中至少1种或1种以上)结构不同、作用机制不同的抗菌药物（获得性）不敏感（包括中敏和耐药（不包括天然耐药））的现象。2、什么叫泛耐药菌Extremely-drugResistantOrganismXDRO对除了1~2类抗菌药物之外的其他所有抗菌药物（每类中至少有1种或1种以上）不敏感（包括中敏和耐药）。也就是只对1~2类抗菌药物敏感。3、什么叫全耐药菌？Pandrug-ResistantOrganismPDRO对所有抗菌药物种类中的所有药物均不敏感（包括中敏和耐药）。如何确定MDRO、XDRO、PDRO16类10类如何确定MDRO、XDRO、PDRO16类如何确定MDRO、XDRO、PDRO16类如何确定MDRO、XDRO、PDRO8类10类什么是超级细菌？泛指MDRO、XDRO、PDRO?仅指PDRO?指能够编码Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌？未见有微生物专业人员给超级细菌的定义！超级细菌不是医学专业术语，是媒体用语，没有确切的定义。4、关于天然耐药：–什么叫天然耐药？•是指细菌对某些抗菌药物天然不敏感。天然耐药是由细菌的种属特性决定的。抗菌药物对细菌能起抗菌作用的首要条件是细菌必须具有抗菌药物作用的靶位，而有些细菌缺乏某些抗菌药物作用靶位，因而产生天然耐药的现象。–Forexample•肠杆菌科细菌对克林霉素、达托霉素、糖肽类（万古霉素、替考拉宁）、利奈唑胺、大环内酯类天然耐药•肠球菌对头孢菌素类抗生素天然耐药•嗜麦芽窄食假单胞菌对碳青霉烯类天然耐药5、获得性耐药FOCUS!•获得性耐药是指原来对某种抗菌药物敏感的细菌出现耐药菌株的现象。获得性耐药的出现与抗菌药物使用剂量、细菌耐药的自发突变率以及可传递耐药性的多种机制有关。•细菌通过自身基因突变产生耐药的概率较低，而获得性耐药才是细菌耐药迅速上升的主要原因。而抗菌药物的不合理使用是获得性耐药的主要原因。二、如何及时、正确获取多重耐药菌信息？近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。正确落实多重耐药菌防控措施的前提是及时、正确识别多重耐药菌感染患者。目前，仍有部分临床医师，不能及时、正确识别多重耐药菌感染，导致多重耐药菌防控措施不能落实。如何及时获取多重耐药菌信息？1、在住院医生工作站电子版“检验报告单”上查询相关信息：这是获取多重耐药菌信息最快捷的方法，因而首先推荐。如果送检标本检出了多重耐药菌，在电子版检验报告单“项目名称”栏目下就会出现“多重耐药菌类别”字样，在“结果”栏目下会显示具体多重耐药菌的名称。如下图。电子版“检验报告”单查询2、作为危急值进行管理国内已经有些医院将多重耐药菌检出信息作为危急值进行管理从更高的层面、给更多的患者带来危害。作为危急值管理的可行性？应将其纳入危急值管理3、建立信息交流与共享机制对于新报告的多重耐药菌感染患者，医疗组和护理组连续3天在早交班会进行交班，达到对本病区的多重耐药菌感染患者人人知晓。重症医学科、神经外科、呼吸科、胸外科检出的多重耐药菌占医院全部耐药菌的80%以上。上述多重耐药菌高检出率科室请尽早安排落实信息共享机制和各项预防措施。临床医师获取多重耐药菌信息后首先应该做的是什么？三、下达接触隔离长期医嘱：定植？是感染的前提，感染是定植的结果。定植和感染均可在院内传播，具有高危害。主管医师获取上述信息后，不论是多重耐药菌感染还是定植，均应第一时间下达“接触隔离”长期医嘱。床旁隔离or接触隔离？隔离的种类传染病学（第7版）严密隔离呼吸道隔离消化道隔离血液-体液隔离接触隔离昆虫隔离保护性隔离医院隔离技术规范首先采取标准预防，再在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径采取相应的额外隔离与预防措施。包括空气传播的隔离飞沫传播的隔离接触传播的隔离“传染病学”和“医院隔离技术规范”无床旁隔离这个术语！主管医师下达接触隔离医嘱后1、该如何落实接触隔离？2、接触隔离包含哪些具体的措施？四、护理组执行“接触隔离”医嘱，安装各种标识，配发专用物品。床头接触隔离标识病历接触隔离警示标志床边配手消毒剂血压计、听诊器、体温计等物品专用有专用的双层黄色医疗废物收集袋，一同收集感染性医疗废物和生活垃圾。五、科室指定专人填写“临床科室多重耐药菌登记本”和“多重耐药菌医院感染目标性监测病历登记”表指定专人：这件事仅有他（她）来做，而非他（她）只做这一件事，他（她）可以同时完成主任、护士长安排的其他工作。这个他（她）可以是科室内包括主任、护士长在内的任何医护人员。要求责任到人、可以追踪，防止一个和尚挑水吃，两个和尚抬水吃，三个和尚没水吃的现象。不要过程，只重结果！注：表格由科室保存备查，不归入病历。通过登记和统计，对本科室月度、季度、年度多重耐药菌感染感染率和优势菌株，做到心中有数，并通过这些数据对本科室的院感防控工作进行评价！落实接触隔离措施—1接地气，好落实。1、尽量安排单间或同种病原体感染患者住同一病室，床间距大于1米。不能与免疫力低下、有开放性伤口、有侵入性导管患者同住一室。2、有接触隔离长期医嘱，执行接触隔离各项措施，适当限制患者的活动。3、病历夹有多重耐药菌警示标识，床头有接触隔离提示卡。4、认真落实《医务人员手卫生规范》，床头配备速干手消毒剂。5、按照先非感染患者，再感染患者的顺序进行诊疗和护理。可设专人护理。（序贯诊疗和护理）落实接触隔离措施—2接地气，好落实。6、严格遵守无菌技术操作原则，尤其有创操作中避免污染导致感染。7、体温计、听诊器、血压计输液架等物品专人使用；轮椅、担架、车辆、和不能专用的器械、器具和物品每次使用后及时进行擦拭消毒。8、到医技科室进行检查应与相关科室预约，病情允许尽量安排下午进行。9、加强对医务人员和患者频繁接触的物品表面、环境表面和地面的清洁消毒，每日2～3次，遇有明显污染随时进行清洁消毒。10、医护人员正确使用帽子、口罩、手套等防护用品，必要时按要求穿隔离衣。北京同仁医院ICU护理人员穿一次性隔离衣护理患者情况落实接触隔离措施—3接地气，好落实。11、限制探视，加强对陪护人员和探视人员接触隔离相关知识的指导，进行手卫生，必要时戴口罩。12、床边设专用感染性医疗废物桶，感染性医疗废物双层黄色塑料袋收集；患者用后的被服应用双层黄塑料袋封装后交洗衣厂处理。13、合理使用抗菌药物。14、患者离开病室后，对病室或床单位进行终末消毒。对多重耐药菌感染患者环境的清洁消毒有哪些要求？空气净化：•非主要传播途径，无特殊要求手频繁接触的物体表面，是高度危险的！病床与床头桌、陪床椅、输液架、床旁设备等物品共同构成一个清洁单元。每个清洁单元应单独使用一套清洁用品。避免多重耐药菌在不同患者之间交叉。物表的清洁消毒六、落实清洁消毒制度：斯博尔丁分类原则SpauldingClassification低度危险性物品：–仅与健康无损皮肤接触–如血压计袖带、床面、被褥、毛巾、止血带、桌面和家具等……–低度危险性物品一般需要中效消毒、低效消毒或清洁处理中度危险性物品:–仅与皮肤粘膜接触，而不进入无菌的组织内–如胃肠内窥镜、支气管镜、呼吸机管道等……–中度危险性物品需要高效消毒高度危险性物品:–穿过皮肤或粘膜而进入无菌的组织或器官内部，或与破损的组织，皮肤粘膜密切接触–如手术器械和用品、种植体、穿刺针、注射药物和器材、心脏导管或导尿管等……–高度危险性物品一旦被污染，导致交叉感染的潜在风险会大幅提高–高度危险性物品必需要灭菌临床证据-物体表面腹泻患者粪便中带有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）床架:100%血压计袖带:88%电视遥控器75%常接触表面床头柜:63%洗手盆:63%在MRSA检测阳性，但是粪便中无MRSA的患者中：约30%的环境中被MRSA污染BoyceJ.JournalofHospitalInfection,June2007,Volume65,Pages50‐54临床证据-物体表面艰难梭菌(C.difficile)：在疾病高发的病区，高达31.4%病房环境中可以培养出艰难梭菌艰难梭菌主要是通过被污染的环境表面以及被污染的医务人员的手而传播环境表面包括各种治疗设备和房间的各种表面(如门把手、洗面台、床架和浴室表面等)临床证据-医用帘•有42%医院的隐私床帘被万古霉素耐药肠球菌污染•有22%被耐甲氧西林金黄色葡萄污染•有4%被艰难梭菌污染•手印培养说明这些病原体很容易从物体表面附着于手上血压计袖带：朋友还是敌人？对内科＆外科病房内的血压计袖带被细菌污染的程度进行评估结果显示：–从所有取样的24个袖带中都培养出微生物，菌落密度为1000－25,000克隆/100平方厘米–其中14个袖带中（58%）分离出潜在病原微生物（包括MRSA、金黄色葡萄菌和CD）N.Walkeretal;JournalofHospitalInfection(2006)63,167-167来自物体表面的污染对MRSA患者周围359个物体表面抽样检测中有74%呈MRSA阳性没有直接接触病人，但触及过病室内物体表面的医务人员手套的污染率：–42%（MRSA阳性病患的病房）–52%（VRE阳性病患的病房）在接触VRE感染或带菌病患的床扶手或床头柜后5秒钟，对手进行的培养显示，有46%呈VRE阳性手卫生依从性与电脑上的MRSA、鲍曼和绿脓污染背景：电脑键盘和鼠标是院内病原体潜在的附着体，但常规消毒对于防水的电脑设备来说可能无济于事。依靠良好的手卫生习惯，能否降低这些污染源对临床感染的影响呢？方法：本次研究在台湾南部的拥有1600床位的医疗中心内展开，其中含有47个病房和282台电脑。在对医务人员进行了手卫生教育和监测后，得到了本院手卫生的平均依从性为74%。我们通过PFGE和药敏谱调查分析了来自键盘、鼠标的分离株及非感染暴发时的临床分离株，主要MRSA、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等三大院内获得性病原菌。结果：结果表明电脑设备上的金黄色葡萄球菌，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的污染率达到17.4%。MRSA和鲍曼不动杆菌在病房中电脑的污染率为1.1%和4.3%，但未分离到铜绿假单胞菌。所有来自同一病房的电脑和临床分离株显示出不同的型别。然而，有2个病房的电脑上分离到的鲍曼不动杆菌为同一型。结论：依靠良好的手卫生依从性，我们发现MRSA、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌在病房电脑的污染率明显降低，并且没有造成内院感染。我们的研究