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ICU皮试药物的临床应用北京大学航天临床医学院高干一科ICU白晋锋临床意义临床意义;过敏体质的患者,在使用某些药物时,会引起不同程度的过敏反应(anaphylacticreaction),甚至发生过敏性休克(allergicshock)。危及生命。由此,在使用可产生过敏反应的药物前,要详细询问用药史、过敏史,还须做药物过敏试验,预防过敏反应的发生。临床表现;1)呼吸道阻塞症状;由喉头水肿和肺水肿引起,表现为胸闷、气促伴濒死感。2)循环衰竭症状;周围血管扩张,循环血量的不足,表现为面色苍白、冷汗、紫绀、脉细弱、血压下降、烦躁不安。3)中枢神经系统症状;脑组织缺氧所致,表现为头晕眼花、面部和四肢麻木、意识丧失、抽搐、大小便失禁4)皮肤;瘙痒、荨麻疹、过敏性紫癜。过敏性休克抢救处理;1)立即停药,使患者就地平卧。2)皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5—1ml,病儿酌减。若症状不缓解,可每隔30min皮下或静脉注射该药0.5ml。3)氧气吸入当呼吸受到抑制时,立即行人工呼吸,并遵医嘱肌肉注射呼吸兴奋剂,喉头水肿影响时,立即准备气管插管,必要时配合医生行气管切开。中枢神经系统症状;脑组织缺氧所致,表现为头晕眼花、面部和四肢麻木、意识丧失、抽搐、大小便失禁。4)抗过敏遵医嘱立即给予地塞米松5—10mg静脉推注,或氢化可的松入壶,根据病情给予升压药物。纠正酸中毒和遵医嘱给予抗组胺类药物。密切监测患者生命体征和神志。心跳骤停者立即给予胸外心脏按压.青霉素G钠（钾）皮试溶液的配制;1用1ml注射器取每毫升含20万u的青霉素溶液0.1ml,加注射用水或生理盐水至lml，摇匀成(含青霉素2万U)。2取上液0.lml上法稀释至lml(含青霉素2000u)。3取每毫升含青霉素2000u的溶液1ml稀释至4ml，摇匀即成(含青霉素500u/ml)。其它青霉素类（氨苄西林、羧苄西林、苯唑西林、哌拉西林）皮试溶液的配制;0.5g/瓶+NS至1ml－→500mg/ml取0.1ml+NS至1ml－→50mg/ml取0.1ml+NS至1ml－→5mg/ml取0.1ml+NS至1ml－→0.5mg/ml皮试方法及结果观察(皮内试验);1用75％酒精消毒前臂屈侧关节上6cm处皮肤。2抽取皮试液0.lml(含青霉素50u)，作皮内注射一皮丘(小儿注射0.02-0.03ml)。3等20min后,如局部出现红肿,直径大于1cm或局部红晕或伴有小水泡者为阳性。对可疑阳性者,应在另一前臂等部位用生理盐水做对照试验。注意事项;1极少数患者可在皮肤试验时发生过敏性休克，多数患者常于注射后数秒至5min内开始。先是皮肤发痒、四肢麻木，继则气急、胸闷、心跳加快、脉细、血压下降、大量出汗等。如不及时抢救，可导致病人死亡。应做好抢救准备。首次注射青霉素者须观察30min。2试验用药含量要准，配制后在冰箱中保存不应超过24h。3更换同类药物或不同批号或停药3天以上，最好重新作皮内试验。头胞菌素（先锋霉素）头孢菌素类在《中国药典》并无明确规定必须做过敏试验，但在有过敏史或是过敏体质者，根据情况做皮肤过敏试验。皮试液浓度现无统一规定，一般规定采用0.5mg／ml作皮试液。以下头孢菌类皮试液的配制方法，供临床参考。皮试溶液的配制;11g头孢菌素+2mlNS注射液，得500mg／ml溶液(a液)；2用lml注射液吸取a液0.1ml+0.9mlNS注射液得50mg／ml溶液(b液)；3推掉0.9ml,余0.1ml+NS0.9ml得5mg／ml溶液(c液)；4推掉0.9ml,余0.1ml+NS注射液0.9ml得0.5mg／ml(d液)皮试液。若头孢菌素为0.5g/瓶，则在首次稀释后取a液0.2ml氯化钠注射液0.8ml得50mg／ml溶液(b液)，余同上3、4部得d液。皮试方法及观察结果：同青霉素类。链霉素皮试溶液的配制;1取链霉素1g（100万u）加生理盐水3.5ml溶液后即成4ml（每毫升含25万u）。2取1液0.1ml加生理盐水稀释至1ml（每毫升含2.5万U）。3取2液0.1ml加生理盐水稀释至1ml（每毫升含2500U）。4取3液0.1ml加生理盐水稀释至1ml（每毫升含500u）。皮试方法及结果观察;取度试液0.1ml做皮内试验，观察15-20min。具体皮试方法及结果观察均同青霉素试验。注意事项;1皮试阴性的病人，注射时也可发生过敏反应，故应做好抢救准备。2皮试方法目前全国尚不统一，已规定要做皮试的地区，应按规定进行。结核苗素皮试溶液(目前采用的结素有两类);1旧结素(OT)结核菌的代谢产物,由结核菌培养滤液制成。(OT)抗原不纯可引起非特异反应。2结核菌纯蛋白衍化物(PPD)纯结素。不产生非特异性反应。皮试方法;选择前臂屈侧关节上6cm处，消毒后皮内注射0.1ml(5IU)结核菌素液，使之成一皮丘。注射后48一72h观察反应强度，测量皮肤硬结直径，并以（＋）号表示;阴性：不发红和硬结直径不超过5mm或仅发红而无硬结。阳性：（＋）发红和硬结直径为5—9mm。（＋＋）发红和便结直径为10—19mm。（＋＋＋）发红和硬结直径为20mm以上。硬结外有水泡或坏死。注意事项;巳稀释后的结核菌素液，在冰箱内可保存6周。如发生沉淀或变黄色则不能用。结素试验阳性仅表示曾有结核菌感染,并不一定现在患病。若为强阳性,常提示活动性结核病。其次,结素试验阴性说明机体未感染结核菌。但还见于结核感染后,4—8周以内,处于变态反应前期.麻疹百日咳或严重营养不良等。破伤风抗毒素(TAT)1皮试液的配制;取破伤风抗毒素1500u，抽取0.1ml加生理盐水稀释至1ml即成。2皮试方法及结果观察;取皮试液0.1ml在前臂作皮内试验，20min后观察;阴性;局部皮丘无变化,全身无反应。阳性;局部皮丘红肿硬结,直径大于1.5cm以上红晕超过4cm。有时出现伪足、痒感。必要时应以生理盐水在另一前臂做对照试验。注意事项;若皮试为阳性，可用脱敏法进行注射。第1针用抗毒血清0.1ml按1:10稀释血清1ml；第2针用抗毒血清0.2ml稀释血清1ml；第3针用用抗毒血清0.3ml稀释血清1ml;第4针用用剩余抗毒血清稀释血清1ml一次肌内注射。每针间隔20min，无反应可注射。但在注射前要做好过敏性休克的抢救准备。注：白喉抗毒素、多价精制气性坏疽抗毒素、精制肉毒抗毒素，其过敏试验均同破伤风抗毒素。盐酸普鲁卡因皮试溶液的配制;盐酸普鲁卡因配制0.25％溶液即成。皮试方法;取皮试液0.1ml在前臂作皮内试验，15-20min后观察结果。结果观察;同青霉素类。有机碘造影剂(碘吡啦啥,醋碘苯酸钠,泛影钠,泛影葡胺,胆影钠,碘化油等)试验方法和结果观察：1静脉注射试验方法：将同一品种造影剂1ml缓慢输入静脉，观察15分钟，出现恶心、呕吐、头晕、荨麻疹、心慌、气急、血压下降及其它不适等症状者属阳性反应，严重者出现休克、惊厥、喉头水肿及呼吸循环衰竭等。2皮内试验方法：将同一造影剂0.1ml注入前臂内，另在其下方或对侧前臂注入同量的蒸馏水作对照，15分钟后观察，出现超过直径1cm的红斑或丘疹，或有伪足形成者属阳性反应。3结膜试验方法：将同一品种造影剂1-2滴直接滴入一侧眼内，对侧眼内滴入生理氯化钠溶液作对照，3-4分钟后观察，试验侧眼结膜明显充血，甚至血管怒张或曲张和有明显刺激感者为阳性。4口服碘过敏试验方法（本办法的参考书目没有收载具体的口服碘过敏试验方法，下列试验方法仅供参考）：(1)口服10%碘化钾20ml，服后20min若无反应即可行造影检查。(2)口服5～10%碘化钾5～10ml，每日3次，观察2～3日，若无反应即可行造影检查。(3)造影前3日口服复方碘溶液，5～10滴/次，3次/日，3日内如无反应即可行造影检查。结果观察:阳性者可有结膜红肿、流泪、流涕、唾液腺肿胀、唾液增加、恶心、手脚麻木及皮疹等。注意事项;1）决定采用造影检查之前了解患者有无过敏性疾病，一般食物或药物过敏史，以及对碘剂的严重反应史。2）过敏性试验均应严格按照国家药品食品监督管理局批准的该造影剂产品说明书进行操作。并需明确过敏试验本身也可导致严重过敏反应且试验结果只具有一定临床参考价值，不预示发生反应严重程度,阴性结果也存在发生严重反应（包括致死反应）的可能性。3）要求在造影检查室内配备各种处理和抢救造影反应的药品和器械，在病人注射造影剂后应有掌握造影反应和处理技能的医护人员在场作严密观察。如果在造影过程中出现严重症状时，应立即终止造影并进行抗过敏、抗休克和其它对症治疗。若有心脏停搏则需立即进行心脏按摩术等。皮试溶液的配制;用原药液。皮试方法及结果观察;a．划痕法：用本品1滴于前臂内侧皮肤上划痕，使之少量出血，20min后观察，如发红在10mm以上或肿胀在7mm以上为阳性。b．皮内法。将本品稀释为0．03mg／ml，在前臂皮内注射0．03—0．05ml，20min后，发红直径在15mm以上或肿胀在10cm以上为阳性。c．点眼法：将浓度为5mg／ml本品1滴，滴于眼结膜上，20min后，结膜充血、水肿、痒者为阳性。注意事项;据报道偶可引起过敏反应，尤其是停药后再用该药时需注意。细胞色素C皮试溶液的配制;取本品0.lml加生理盐水稀释至2ml即成。皮试方法及结果观察;取皮试液0.05ml作皮内试验，20—30min后观察，在正在1cm以内，周围无红晕及伪足状者为阴性。若疑为阳性者可先注射扑尔敏10mg，15min后再用脱敏法给药。脱敏注射法：本品用生理盐水稀释20倍，第一次注射0.4ml，每次观察10—20m1n，如无反应可酌情增量，注射3次以上无反应时可注射。如有异常反应，立即停止注射，可用地塞米松或氢化可的松流用酸钠注射液静注抗过敏。注：精制抗五步蛇毒血清和精制抗银环蛇毒血清过敏试验同抗蝮蛇毒血清。精制抗蝮蛇毒血清皮试液配制及试验方法;取抗狂犬病血清0.1ml（每支5ml），以等渗盐水稀释至1ml，然后取0.1ml作皮内注射，观察20min后判断试验结果。试验结果判断;阴性：皮丘无改变，周围不红肿可用全量（5ml）作肌肉注射。阳性：皮丘红肿、硬结、直径超过1cm及伴有全身不适，甚至出现过敏性休克。若为阳性，应作脱敏注射。精制抗狂犬病血清过敏试验脱敏注射法;1．取抗狂犬病血清1ml加等渗盐水至10ml，分次注射；每一次1ml;第二次2ml;第三次3ml;第四次4ml。每隔15－20分钟皮下注射一次，每次注射后均需密切观察，无反应方可继续注射。在脱敏过程中，如果病人有全身反应;如气喘、发绀、呼吸短促及过敏性休克时，应及时处理;如症状轻微，则待症状缓解后，酌情减少剂量，增加次数，直到注完。脱敏注射完毕，即可注射抗狂犬血清。2．抗狂犬血清用量、用法：按每公斤体重0.5计算，成人一般注射量为25－30ml（病情特别严重者可酌情加倍剂量注射）。在被咬伤后三天内分次肌肉注射完。受伤部位也应进行局部浸润注射，如咬伤头部，可注射颈、背部肌肉。注意事项;凡有哮喘、枯草热或一周前曾注射马血清，如TAT,以及直系亲属有过敏病史者，都应特别提防过敏性休克的发生。如果发生休克，立即抢救，抢救法与过敏性休克的抢救相同。在注射抗狂犬疫苗前必须注射抗狂犬病血清。胸腺肽注射液（长庆）对于过敏体质者，注射前或终止治疗后再用药时需做皮内敏感试验；配成25ug/ml的溶液，皮内注射0.1ml，阳性反应者禁用（药品说明书）注射用胸腺肽（赛威）对于过敏体质者，注射前或终止治疗后再用药时需做皮内敏感试验；配成25ug/ml的溶液，皮内注射0.1ml，阳性反应者禁用（药品说明书）维生素B1注射液注射时偶见过敏反应，个别可发生过敏性休克，故除急需补充的情况外，很少采用注射，且应注射前，用10倍稀释液0.1ml作皮试，以防止过敏反应。（药品说明书）注射用抑肽酶（赫泰林）临用前，将本品1瓶溶于5％葡萄糖注射液10ml中，抽出1ml，再用5％葡萄糖注射液稀释至5ml，经静脉缓慢注射1ml，严密观察15min，如果发生过敏反应，则不