ICU耐药细菌感染重在预防-北京协和医院

ICUICU耐药细菌感染耐药细菌感染::重在预防重在预防北京协和医院北京协和医院杜杜斌斌耐药细菌感染的耐药细菌感染的三三要素要素宿主易感性微生物致病力侵入途径入院入院4848小时后分离小时后分离MDRGNBMDRGNB的比例的比例Pop-VicasandD'AgataCID2005;40:1792-8.英国大肠杆菌耐药率的改变英国大肠杆菌耐药率的改变喹诺酮头孢菌素喹诺酮+头孢菌素Livermore,D.M.J.Antimicrob.Chemother.200964:i29-36i;doi:10.1093/jac/dkp255产碳青霉烯酶的肺炎克氏菌产碳青霉烯酶的肺炎克氏菌NordmannPetal.LID2009MRSAMRSADeLeoandChambersJCI2009adaptedfromKlevensetal.JAMA2007MRSAMRSA在全世界的分布情况在全世界的分布情况GrundmannHetal.Lancet2006;368:874.发现的发现的ββ--内酰胺酶与日俱增内酰胺酶与日俱增Group2/classAandclassDβ-lactamasesGroup1/classCcephalosporinasesGroup3/classBmetallo-β-lactamasesBushKandJacobyGAAC2010„„IDSAIDSA的抗生素特别小组的抗生素特别小组确认以下问题致病菌确认以下问题致病菌––鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌––铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌––产产ESBLESBL肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌––MRSAMRSA––VREVRE„„抗生素研发的投入日益抗生素研发的投入日益减少减少1.InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.BadBugs,NoDrugs:AsAntibioticDiscoveryStagnates,APublicHealthCrisisBrews.:657-68.抗生素抗生素的上市情况的上市情况FischbachMAandWalshCTScience2009有关耐药细菌感染的观点改变有关耐药细菌感染的观点改变很多感染无法避免,尽管部分感染能够预防除非资料证实,否则各种感染均可能有效预防GerberdingJL.AnnInternMed2002;137:665-670.耐药细菌感染的控制措施耐药细菌感染的控制措施与抗生素无关的措施与抗生素无关的措施„„手部清洁手部清洁„„其他隔离措施其他隔离措施„„特殊人员的培训特殊人员的培训„„对医务人员的宣教对医务人员的宣教„„细菌耐药监测系统细菌耐药监测系统抗生素相关的措施抗生素相关的措施„„控制抗生素应用控制抗生素应用„„轮换或替换应用抗生素轮换或替换应用抗生素„„合理应用抗生素合理应用抗生素耐药细菌感染的控制与预防耐药细菌感染的控制与预防„„美国美国44家医院的家医院的424424名医生名医生––公立医院公立医院,,社区医院社区医院,,养护院及大学医院养护院及大学医院„„抗生素耐药已经成为重要的社会问题抗生素耐药已经成为重要的社会问题85%85%„„细菌耐药对患者治疗产生影响细菌耐药对患者治疗产生影响55%55%„„多数人并不明确应当采取何种措施多数人并不明确应当采取何种措施WesterCW,DurairajL,SchwartzD,etal.Antibioticresistance:whocares?Physicianperceptionsofantibioticresistanceamonginpatients:itsmagnitude,causes,andpotentialsolutions[abstract#529].In:Proceedingsofthe37thAnnualMeetingoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica,1999Nov18-21,Philadelphia.Alexandria(VA):InfectiousDiseasesSocietyofAmerica;1999.定义定义„„手部清洁手部清洁(handhygiene)(handhygiene)––进行洗手进行洗手,,消毒洗手消毒洗手,,乙醇擦手乙醇擦手,,手术前手部清洁或消毒手术前手部清洁或消毒„„洗手洗手((handwashinghandwashing))––用普通肥皂和水洗手用普通肥皂和水洗手„„消毒洗手消毒洗手(antiseptic(antiseptichandwashhandwash))––用水和含有消毒剂的肥皂或其他去污剂洗手用水和含有消毒剂的肥皂或其他去污剂洗手„„乙醇擦手乙醇擦手(alcohol(alcohol--basedbasedhandrubhandrub))––使用含有乙醇的制剂擦手使用含有乙醇的制剂擦手„„手术前手部清洁或消毒手术前手部清洁或消毒(surgicalhandhygiene/antisepsis)(surgicalhandhygiene/antisepsis)––外科医生手术前洗手或采用乙醇刷手外科医生手术前洗手或采用乙醇刷手GuidelineforHandHygieneinHealth-careSettings.MMWR2002;vol.51,no.RR-16.耐药细菌感染控制耐药细菌感染控制::手部清洁手部清洁皮肤表面微生物皮肤表面微生物„„正常寄居于皮肤的微生物正常寄居于皮肤的微生物((常在菌落常在菌落))––很少致病很少致病––除非由于创伤或通过医疗设备除非由于创伤或通过医疗设备((如静脉插管如静脉插管))进入进入体内组织中体内组织中„„污染的微生物污染的微生物((一过性菌落一过性菌落))––通过交叉传染导致多数的医院感染通过交叉传染导致多数的医院感染––且很容易通过洗手清除且很容易通过洗手清除耐药细菌感染控制耐药细菌感染控制::手部清洁手部清洁„„预防医院获得性感染的措施中预防医院获得性感染的措施中––昀简单昀简单––唯一有效唯一有效„„进行手部清洁进行手部清洁––在接触不同患者之间在接触不同患者之间––接触可能导致传染的物品接触可能导致传染的物品((血液血液,,体液体液))后后––去除手套后去除手套后RotterML.150yearsofhanddisinfection–Semmelweis’heritage.HygMed1997;22:332-9.患者皮肤表面常常携带细菌患者皮肤表面常常携带细菌„„即使没有伤口或皮肤损伤即使没有伤口或皮肤损伤,,患患者皮肤表面很多部位也常常者皮肤表面很多部位也常常携带耐药细菌携带耐药细菌„„右图显示右图显示MRSAMRSA感染患者的上感染患者的上臂臂,,手手((腕腕))或腹股沟部位携带或腹股沟部位携带细菌的比例细菌的比例13-25%40%30-39%患者皮肤表面携带MRSA的比例很多医务人员没有意识到手上污染细菌很多医务人员没有意识到手上污染细菌„„医务人员可以通过以下简单行为医务人员可以通过以下简单行为,,造成手上污染造成手上污染101022––101033个菌落个菌落::––将患者抬上床将患者抬上床––测量血压或脉搏测量血压或脉搏––接触患者的手接触患者的手––协助患者在床上翻身协助患者在床上翻身––接触患者的隔离衣或床单接触患者的隔离衣或床单––接触各种设备如床档接触各种设备如床档,,过床桌过床桌,IV,IV泵泵CasewellMWetal.BrMedJ1977;2:1315OjajarviJJHyg1980;85:1930102030405060房门把手IV泵按键浴室门把手墙围栏血压袖带过床桌患者隔离衣床单表面污染的百分比MRSA感染患者房间物品表面细菌污染比例患者皮肤表面或胃肠道内定植的耐药细菌常常会污染附近的物品通过接触感染患者附近的物品,医务人员的手可能受到污染引起医务人员手部细菌污染的行为引起医务人员手部细菌污染的行为手套与洗手手套与洗手„„使用手套可以使得手部污染降低使用手套可以使得手部污染降低71%71%„„手套并不能达到完全的隔离效果手套并不能达到完全的隔离效果––44––100%100%的手套上培养出致病菌的手套上培养出致病菌––摘除手套后手部菌落计数可高达摘除手套后手部菌落计数可高达5x105x1044„„在接触不同患者之间在接触不同患者之间––必须更换手套必须更换手套––使用酒精擦手液进行手部消毒使用酒精擦手液进行手部消毒DoebbelingBN,PfallerMA,HoustonAK,etal.Removalofnosocomialpathogensfromthecontaminatedglove.AnnInternMed1988;109:394-8.手套并非安全的保障手套并非安全的保障医务人员50次接触患者（16人手部已携带VRE）44人手上没有携带患者VRE6人手上已经携带患者VRE17人手套上携带患者VRE27人手套上未携带患者VRE5人手上携带患者VRE12人手上没有携带患者VRE1人手上携带患者VRE26人手上没有携带患者VRE接触患者前佩带手套及接触患者后TenorioAR,BadriSM,SahgalNB,etal.EffectivenessofGlovesinthePreventionofHandCarriageofVancomycin-ResistantEnterococcusSpeciesbyHealthCareWorkersafterPatientCare.ClinInfectDis2001;32:826-9手及环境表面分离手及环境表面分离VREVRE„„高达高达41%41%的医务人员的手上可以分离出的医务人员的手上可以分离出VREVRE11„„可以从患者房间内的很多地方分离到可以从患者房间内的很多地方分离到VREVRE„„VREVRE在物品表面可存活长达在物品表面可存活长达77天天221HaydenMK,ClinInfectDiseases2000;31:1058-1065.2NoskinG,InfectControlandHospEpidemi1995;16:577-581.护士手上定植的细菌护士手上定植的细菌„„护士将手置于培养皿护士将手置于培养皿2424小时后生长的细菌小时后生长的细菌正确的手部清洁措施可以改善患者预后正确的手部清洁措施可以改善患者预后IgnazPhilippSemmelweis(1818-65)漂白粉消毒手IgnazIgnazSemmelweisSemmelweis,1815,1815--18651865„„18401840’’s:Viennas:Vienna总医院总医院„„每每2424小时分别收入两个诊所小时分别收入两个诊所之一之一::––第一个诊所第一个诊所::医生与医医生与医学生学生––第二个诊所第二个诊所::助产士助产士048121620诊所1诊所2产妇病死率,1842盛放漂白粉的洗手盆盛放漂白粉的洗手盆HandhygienebasinattheLying-InWomen’sHospitalinVienna,1847.手部清洁手部清洁::并非新概念并非新概念1841-1850年Vienna总医院因产后感染导致的产妇死亡0246810121416181841184218431844184519461847184818491850产妇病死率(%)医生助产士Semmelweis’HandHygieneInterventionAdaptedfrom:HospEpidemiolInfectControl,2ndEdition,1999.呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎::预防预防传统的感染控制措施传统的感染控制措施„„UniversityofWashington,Seattle