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医院等级复评与药事管理持续改进•医院评审定义：指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。•评审目的：深化改革，规划发展，持续提高，争创优质。•评审理念：树立自我管理理念，克服为评审而评审，补资料，走过场，没有没关系，从现在做起，树立常态化理念，在日常工作中按标准流程做，持续改进。此次评审不同以往，强调基础质量管理，注重数据和事实。•评审标准：药学部分在三级综合医院评审标准第四章十五节,药事与药物使用管理持续改进,共8条31款,核心条款6条。考评办法：围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”的整体理念，以持续质量改进和PDCA为指导思想，通过医院评审评价工作促进医院实现“三个转变”即在发展方式上要由规模扩张型转向质量效益型，在管理模式上要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理，在投资方向上医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平，并要在“三个转变”基础上实现“三个提高”即提高效率，提高质量，提高待遇。评分遵循PDCA原理：P即plan(计划)D即do(执行)C即check(检查)A即action(修正)A（优秀）B（良好）C（合格）D（不合格）有持续改进成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无评审结果甲等基本标准条款核心条款CBACBA≥90%≥60%≥20%≥100%≥70%≥20%药事与药物使用管理持续改进专章在4.15，药事与药物使用管理与持续改进，共31条款3.5，特殊药物的管理，提高用药安全，3.5.1.1毒麻精放、3.5.1.2高风险药品、3.5.2.1医嘱转抄但实际上贯穿在所有章节共67条，核心10药事管理系统追踪流程图检查地点：药学办公室检查内容：1、医院的药事组织结构2、科室有无质量与安全管理组织3、相关制度，工作流程，人员知晓率4、药品供应目录，处方集获得情况5、药剂科人力资源管理情况6、药品质量管理小组……药事管理系统追踪药库制剂室护士患者检查内容：药品供应采购（检验）储存调配配制核发药品服用重点关注---抗菌药、基本药物、高危药品、特殊管理药品、急救备用药品、冷藏药品、易混淆药品、召回药品。药品管理检查路线病房门急诊PIVAs病室小药柜抢救药品外用药制剂生产药学部门职责：•负责药事管理工作•建立以病人为中心的药学管理工作模式•开展以合理用药为核心的临床药学工作•组织临床药师参与临床用药，提供药学专业技术服务•药学部门是医院必不可少的组成部分。根据地方实际情况和患者需求，可以逐步试行门诊药房剥离或者托管，但是医院药学部门必须保留急诊、住院药品供应、保障和临床用药指导功能。•药学部门建设应当加强：现代化设备、设施（PIVAS、自动摆药机、自动包药机、物流传送系统等），信息化管理手段（采购、供应、临床用药信息等），管理人员管理知识和能力，药学专业技术人员整体素质（特别临床药师的临床医学与药学基础知识等）。3．5．1．1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。【Ｃ】1．严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。2．有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。3．相关员工知晓管理要求，并遵循。【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。3.5特殊药物的管理，提高用药安全3．5．1．2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。【Ｃ】1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。高风险药品3．5．2．1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。【Ｃ】1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。2．有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。3．开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5．正确执行核对程序≥90%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。2．临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并正确执行核对程序达到100%4．15．1．1医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。【Ｃ】1．按照《医疗机构药事管理规定》的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。2．根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。3．药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。4．医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。2．医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。【Ａ】符合“Ｂ”，并有药事管理工作计划和年度工作总结，能够体现药事管理的持续改进。追踪一个进院一年以上的品种：进药流程规范、新药评价制度4.15药事和药物使用管理与持续改进4．15．1．2有药事管理工作制度。【Ｃ】1．医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度。2．医院根据医院的药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规程，并组织实施。3．有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。4．有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。2．医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。3．有保证上述制度落实的相关措施。4．有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法【Ａ】符合“Ｂ”，并1．优先使用国家基本药物符合相关规定。2．抗菌药物等临床使用符合相关规定。随机抽取50名（医、护、技各15名，管理岗位5名）人员（不限年龄、职称、职位）采取人机对话方式进行药事管理法律法规及相关制度、指导、规范的考试，合格率（≥80分为合格）≥95%4．15．1．3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。【Ｃ】1．药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技术职务任职资格。2．各级药学专业技术人员职责明确。3．有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。4．各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．人才梯队合理，具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的30%。2．临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规范化培训，不少于5名。3．药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一。4．药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%2．落实人才梯队建设。具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13％，教学医院应当不低于15%3．能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。4．15．2．1有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。【Ｃ】1．有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采购供应。2．列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%。3．医院配制、销售、使用的制剂经过批准。4．“基本用药供应目录”品规数：500-800床，西药应≤1000个品种，中成药≤200品种；800床以上：西药≤1200品规，中成药≤300种品规（医院自制制剂除外）。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。2．定期评估药品储备情况，85％以上药品库存周转率少于10～15日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并药品采购规范、储备适宜，无违规采购。800床以上的医院，西药品规数≤1200个，中成药品规数≤300个（医院自制制剂除外【查阅资料】（时限为1个年度）1.查看医院提供的管理制度、流程；2.查看科室提供的在湖南省药品集中招标网上采购的有关资料；3.查看科室提供的医院基本用药供应目录、前半年内医院使用药品清单；4.查看医院提供的由省级药监部门许可的《医疗机构制剂许可证》（医院有配制制剂）现场调取医院信息系统药品目录。【现场核查】1.医院的供药渠道；2.药品储备情况，年增减药品品种比例；3.核查《基本用药供应目录》品规数；4.核查医院应用的品种与网上采购的品种符合度为97%。【查阅资料】（时限为2个年度）1.查看医院提供的每半年的检查总结；2.查看职能部门提供的对药品储备情况的评估报告、分析报告与整改意见；3.查看科室提供的最近一月药品采购情况及库存情况报表。【现场核查】现场核查药品入库台账、出库台账、库存台账，其药品库存周转率≤15天的品种≥85%。【跟踪核实】医院至少提供2个案例，说明医院在药品采购、储备方面所采取的管理措施有效，未发生违规采购现象，药品报废率逐年下降4．15．2．2建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。【Ｃ】1．有药品质量监督管理组织，由主管药师及以上人员担任负责人，职责明确。2．有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。3．有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。2．定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99．8％。3．每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。4．对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．医院有药品质量监测网络（平台）。2．库房发出药品质量合格率100%。4．15．2．3有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。【Ｃ】1．有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。2．药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。设施、设备质量均符合规定，运行正常。3．根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放。中药饮片、“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存。药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。4．有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。4．15．2．3有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。5．有高危