规范化查体步骤

规范化查体步骤•体格检查是医师运用自已的感观，并借助一些简单的工具，了解身体状况，发现患者阳性体征最基本的检查方法。常用的器具有体温表、血压计、听诊器、叩诊锤、直尺、手电筒、消毒棉签、压舌板、标记笔等。概念基本方法•病房内查体，病人多取仰卧位。医师步入病房，站在病人右侧,向病人问侯,并作自我介绍，告之查体注意事项，希望病人予以配合。通过简短的交流，消除其紧张情绪，增强信任感，并了解病人的应答和言语状态。体温测量•取体温表,先检查体温表内水银柱是否已甩至35C以下，然后把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤，如有汗液则须擦干后测体温，并嘱病人用上臂将体温表夹紧。脉搏、呼吸检测•检查脉搏时右手指并拢，以示指、中指和环指指腹平放在病人右手桡动脉近手腕处，至少计数30秒脉搏搏动次数。同时观察病人呼吸，计算胸廓起伏频率，计数30秒。血压测量（一）•测量右上臂血压前必须在安静环境下休息510分钟。先打开血压计开关，检查水银柱液面是否与0点平齐。使病人右上肢裸露，伸直并外展约45，袖带气囊胶管避开肱动脉，袖带紧贴皮肤缚于上臂，下缘距肘弯横纹上2～3cm,袖带不宜过紧或过松，一般以能伸进1指为宜。在肘窝肱二头肌腱内侧触及肱动脉，将听诊器膜式体件置于肱动脉上，不宜将体件塞在袖带下，并使测量点与腋中线同一水平。血压测量（二）•右手以均匀节奏向气袖内注气，待动脉搏动消失，再升高20～30mmHg（2.6～4.0kPa)。然后缓缓放气，使水银柱缓慢下降，以每秒2mm速度为宜。两眼平视水银柱平面，听到的第一个搏动声为收缩压；水银柱继续下降至声音突然变低沉，直至消失，此时所示压力值为舒张压。同样的方法测定两次，间歇1分钟左右，取最低值为血压值。解下袖带，整理好后放入血压计内。向右侧倾斜血压计约45，使水银柱内水银进入水银槽内后关闭开关。处置•取出体温表,观察刻度后甩下水银,将体温表放入托盘内。分别记录每分钟脉搏、呼吸次数、血压和体温。一般检查•发育、营养、体型•神志•面容、表情•体位、步态皮肤检查•颜色•皮疹•皮下出血•肝掌蜘蛛痣•水肿•温度湿度•弹性：检查者以左手握住病人右腕，将其上臂轻度外展，右手拇指与食指捏起病人上臂内侧肘上3～4cm处皮肤，片刻后松手，观察皮肤皱折平复速度的情况。毛发检查•检查头发、体毛的颜色、生长、分布情况。淋巴结检查（一）•按顺序检查耳前、耳后、乳突、枕后、颌下、颏下、颈后、颈前、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等处的淋巴结是否可以扪得，注意其部位、数目、大小、质地、压痛、移动度、有无粘连、表面是否光滑、有无红肿波动疤痕溃疡瘘管。•双手指滑动触诊耳前、耳后、乳突区淋巴结。•请被检者将头转向右侧，用右手指触诊枕骨下区的枕后淋巴结。•然后让被检者头稍低向左侧，检查者左手扶住头部，右手指尖分别触摸颌下、颏下淋巴结。同法触摸右侧颌下淋巴结•头部还原，检查者双手指尖在颈后三角沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊颈后淋巴结。•翻掌，用双手指在颈前三角区，先沿胸锁乳突肌前缘触诊颈前淋巴。•被检者头部稍前屈，用双手指尖在锁骨上窝由浅部逐渐触摸至锁骨后深部，检查锁骨上淋巴结。淋巴结检查（二）•腋窝淋巴结分为5组，即腋窝顶部淋巴部、腋窝前壁(胸肌)淋巴结、腋窝内侧壁(中央)淋巴结、腋窝后壁(肩胛下)淋巴结和腋窝外侧壁(上臂内侧)淋巴结。检查应逐一检查，不要遗漏。检查方法是：病人采取坐位或仰卧位，医生面对病人。一般先检查左侧，后查右侧。以右手查左腋，左手查右腋。检查左腋时，检查者左手握住病人左腕向外上屈肘外展抬高约45°，右手指拼拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部。滑动触诊，然后依次触诊腋窝后、内、前壁，再翻掌向外，将病人外展之上臂下垂，触诊腋窝外侧壁。检查腋窝前壁时，应在胸大肌深面仔细触摸。检查腋窝后壁时，应在腋窝后壁肌群深面触摸。•滑车上淋巴结是指位于肱骨滑车以上肱二头肌与肱三头肌沟肱动、静下段周围的一组淋巴结。正常人一般触不到；在某些疾病时则可肿大。检查右侧滑车上淋巴结时，检查者右手握住病人右手腕，抬至胸前，左手掌向上，小指抵在肱骨内上髁(epitrochlear)，无名指、中指、食指并拢在肱二头肌与肱三头肌沟中纵行、横行滑动触摸，以发现肿大之滑车上淋巴结。检查左侧时，左手握病人右手腕，右手触摸，方法同检查右侧。•在腹股沟平行处进行腹股沟淋巴结触诊。•触诊腘窝淋巴结。头颅颜面检查•头颅大小、形态•头颅压痛、包块•颜面眉毛检查•观察生长情况，有无脱落。眼睑检查•观察内容：有无红肿、浮肿，睑缘有无内翻或外翻，睫毛排列是否整齐及生长方向，两侧眼睑是否对称，上睑提起及闭合功能是否正常。结膜、巩膜检查•观察内容：结膜的颜色，有无充血、水肿、乳头肥大、滤泡增生、瘢痕形成，巩膜有无黄染。•检查球结膜时，以拇指和示指将上、下眼睑分开，嘱病人向上、下、左、右各方向转动眼球。•检查下眼睑结膜时，嘱被检查者向上看，拇指置于下眼睑的中部边缘，向下轻按压暴露下眼睑及其穹窿结膜。•检查上睑结膜时需翻转眼睑。检查左眼时，嘱被检查者向下看，用右手示指（在上方）和拇指（在下方）捏住上睑的中部边缘并轻轻向前下方牵拉，示指轻压睑板上缘的同时，拇指向上捻转翻开上眼睑，暴露上睑结膜，然后用拇指固定上睑缘。翻转眼睑时，动作要轻柔，以免引起被检查者的痛苦和流泪。检查后轻轻向前下牵拉上睑，同时嘱被检查者往上看，即可使眼睑恢复正常位置。检查右眼时用左手，方法同前。角膜检查•观察内容：透明度，有无白斑、云翳、溃疡、角膜软化和血管增生等•角膜反射：（清醒病人不查）嘱被检者向对侧上方注视，用棉签毛由眼角外向内轻触被检者的角膜边缘，同时观察两侧眼睑闭合反应。先左后右。瞳孔检查•观察内容：瞳孔大小形状，直接间接对光反射，调节辐辏（聚合）反射•正常瞳孔直径2-5mm，两侧等大等圆•直接对光反射：先查左瞳孔，手电光由外向内移动，直接照射瞳孔，并观察左瞳孔是否缩小。同法检测右瞳孔。•间接对光反射：移开光源后，用手隔开双眼，再次用手电光直接照射左瞳孔并观察右侧瞳孔的动态反映。同法检测右瞳孔。•嘱被检查者注视1m以外的目标（通常为检查者的示指尖），然后将示指较快地向鼻梁方向移动至距眼球约20cm处，两侧瞳孔逐渐缩小，即调节反射。再将1m外的示指缓慢移近,观察两侧眼球的内聚，称为辐辏反射。双眼对光反射检查•取手电筒，聚光圈后检查对光反射。先查左瞳孔,手电光由外向内移动,直接照射瞳孔，并观察左瞳孔是否缩小。移开光源后，用手隔开双眼,再次用手电光直接照射左瞳孔并观察右侧瞳孔的动态反应。用同样的方法检查右侧瞳孔的直接和间接对光反射。眼球运动检查•医师左手置于被检查者头顶并固定头部，使头部不能随眼转动；右手指尖放在被检查者眼前30－40cm处，嘱被检查者两眼随医师右手指尖移动方向运动。一般按被检查者的左侧→左上→左下，右侧→右上→右下，共6个方向进行，注意眼球运动幅度、灵活性、持久性、两眼是否同步，并询问病人有无复视出现。•嘱被检查者眼球随医师手指所示方向（水平或垂直）往返运动数次，观察是否出现一系列有规律的往返运动。双侧眼球出现一系列快速水平或垂直的往返运动，称为眼球震颤。运动方向以水平方向多见，垂直和旋转方向很少见。（重点考核水平眼震）耳部检查•检查耳廓有无畸形、结节或触痛。•请被检者头部转向右侧，将左手拇指放在左耳屏前向前牵拉，右手中指和环指将耳廓向后上方牵拉，拇指和示指持手电，观察外耳道的皮肤及有无溢液。•检查乳突有无压痛。先左后右。鼻部检查•鼻的外形。•鼻翼扇动。•鼻中隔。•鼻粘膜及鼻腔分泌物、鼻出血。•检查鼻时，当用左手拇指将鼻尖上推，借助手电光观察鼻前庭和鼻腔。鼻窦检查•检查额窦压痛时，一手扶住被检查者枕后，另一手拇指或示指置于眼眶上缘内侧，用力向后上方按压，或双手固定头部，双侧拇指分别置于被检查者左右眼眶上缘内侧，用力向后方按压。•检查上颌窦压痛时，双手拇指置于被检查者颧部，其余手指分别置于被检查者的两侧耳后，固定其头部，双拇指向后方按压。•检查筛窦压痛时，双手扶住被检查者两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间，向后方按压。•蝶窦因解剖位置较深，不能在体表检查到压痛。口腔检查•口唇：观察色泽、有无疱疹、有无口角糜烂。•口腔粘膜：要求口述腮腺开口部位。•牙齿及牙龈：取手电筒和消毒压舌板，观察口腔粘膜、牙齿及牙龈。轻轻压迫牙龈，注意有无出血溢脓。•舌：请被检者伸舌，观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示齿运动。•咽及扁桃体：嘱被检查者头稍向后仰，口张大并拉长发“啊”声，医师用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压舌体，此时软腭上抬，在照明下可见口咽组织。借助手电光观察软腭，软腭弓，悬雍垂、扁桃腺和咽后壁。注意有无粘膜充血水肿、淋巴滤泡增生。•如扁桃体增大，需分度：Ⅰ度肿大时扁桃体不超过咽腭弓；Ⅱ度肿大时扁桃体超过咽腭弓，介于Ⅰ度与Ⅲ度之间；Ⅲ度肿大时扁桃体达到或超过咽后壁中线。颈部外形检查•颈部外形，有无畸形。颈部血管检查•颈静脉有无充盈：正常人安静坐位或立位时，颈外静脉塌陷，平躺时颈外静脉充盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。在坐位或半卧位（上半身与水平面形成45°）明显见到颈静脉充盈，称为颈静脉怒张•颈静脉、颈动脉搏动：正常人在安静坐位或立位，颈动脉搏动微弱而不易看到。如能见到颈部血管明显搏动，应区别是颈动脉搏动，还是颈静脉搏动。颈动脉搏动触诊时感到强劲有力，压迫颈外静脉下段搏动依然存在。颈静脉搏动弱而弥散，触诊无搏动感，压迫颈外静脉下段后搏动消失。•肝颈反流征：用手掌压迫右上腹，观察颈静脉，如出现颈静脉怒张更加明显，则为肝颈静脉回流征阳性。甲状腺视诊•嘱被检查者双手放于枕后，头向后仰，观察甲状腺的大小和对称性。嘱被检查者作吞咽动作，则可见甲状腺随吞咽动作向上移动，常可据此将颈前的其他包块与甲状腺病变相鉴别。甲状腺触诊•从前面检查甲状腺被检查者坐位，医师站在被检查者对面。检查峡部时，用拇指从胸骨上切迹向上触摸。触摸甲状腺侧叶时，一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示指、中指在对侧胸锁乳头肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤压的甲状腺。同样的方法可检查另一叶甲状腺。•甲状腺肿大分为3度：不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度；既可看出肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内区域者为Ⅱ度；肿大超出胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。注意肿大甲状腺的大小、是否对称、硬度、有无压痛、是否光滑、有无结节、震颤。甲状腺听诊•无论甲状腺有无肿大，均需听诊。用听诊器钟型体件直接放在肿大的甲状腺上，如听到吹风样收缩期血管杂音或收缩期加强的连续性血管杂音，称为甲状腺杂音。听诊检查时应嘱被检查者屏气，以免受到呼吸音干扰。气管检查•让被检查者取坐位或仰卧位，头颈部保持自然正中位置。医师分别将右手的示指和无名指置于两侧胸锁关节上，中指在胸骨上切迹部位置于气管正中，观察中指是否在示指和无名指的中间。如中指与示指、无名指的距离不等，则表示有气管移位胸部检查•胸廓外形：解开衣服，充分暴露前胸部。观察并比较胸廓的前后径与左右径，注意胸廓外形的异常改变，如桶状胸、佝偻病胸或局部隆起•胸壁：静脉有无曲张•胸骨压痛：用拇指按压胸骨柄及胸骨体的中、下部，询问被检者有无胸骨压痛。•胸壁压痛•肋间隙•乳房：两侧乳房的大小、对称性、外表、乳头状态及有无溢液等胸廓和肺视诊•呼吸类型•呼吸频率、深度、节律•呼吸运动胸廓和肺触诊•呼吸运动（胸廓活动度）：检查者的左、右拇指展开在胸骨下端正中线相遇，两手掌及其余四指分开紧贴两侧前下胸部。让被检查者作深吸气运动，检查者的手即可感觉到被检查者的胸廓呼吸运动的范围及两侧呼吸运动是否对称，亦可从拇指移开后距前正中线的距离来加以判断。•触觉语颤：检查者将两手掌或手掌尺侧缘平贴于病人胸壁两侧对称部位，让病人用同等强度低音调拉长说“一”字音或重复发“一、二、三”字音，并双手做一次交换以排除两手感觉差异。检查者的手掌应轻轻平放在胸壁上（太紧会减弱胸壁的震动），自上而下、从内侧到外侧，再到背部，比较两侧对称部位的语颤是否相同，注意有无增强/减弱。•胸膜摩