二甲复审培训(一)

LOGO二甲复审培训之（一）——医院等级评审解析医院等级评审概述评审的基本知识迎评的主要任务如何开展迎评工作评审相关材料准备PDCA管理循环如何开展迎评工作一、评审的基本知识医院评审的定义医院评审是国际上盛行的一种医院质量评估制度,国际上通称“医疗机构评审”,其含意是由一个医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估，以判断评定这个机构满足质量管理体系标准的符合程度。其目的和本质是为了强化医疗服务质量，提高医院科学管理水平，与时俱进地促进医院标准化、规范化、科学化和现代化建设与发展。评审周期为4年结论分甲等、乙等、不合格三档医院评审周期为4年医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请2020/2/25《医院评审暂行办法》医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3～6个月的整改期。医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。医院评审结论为不合格的：卫生行政部门根据医院评审情况给予降级或撤消等级处理，同时依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分2020/2/26《医院评审暂行办法》7开始时间国家和地区个数1951美国(JCAHO)11958加拿大11974澳大利亚(ACHS)11979美国(AAAHC)11986台湾11987澳大利亚(QIC)11989新西兰，中国11990英国(HAP)11991英国(HQS)，US(NCQA)21994南非11995芬兰，韩国，印度尼西亚31996阿根廷，西班牙21997捷克共和国，日本21998澳大利亚(AGPAL)，巴西，巴埃纳国际，波兰，瑞士51999法国，马来西亚，荷兰，泰国，赞比亚52000葡萄牙，英国(CSBS)，菲律宾32000年全球实施医疗机构评审计划的国家和地区8国家评审目标日本关注医院功能，以学术角度进行中立评审台湾鼓励医院各自发展专长、特色、社区角色定位及特殊功能，平衡医疗资源发展加拿大患者安全，减少患者在医院潜在的不良事件印度促进卫生系统持续质量改进和确保患者安全澳大利亚提高医疗服务质量和保证病人安全美国鼓励医疗机构应用国际公认标准、国际患者安全目标和各种可衡量指标等来展现其不断的、可持续发展的改进各个国家和地区医院评审体系评审目标的不同侧重点评审原则：政府主导，分级负责，社会参与，公平公正评审方针：以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心新一轮医院评审要点评审新特点引入现代医院管理理念和方法---“以人为本、以病人为中心”的服务理念---持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展评审方式巨大变化追踪法---查看现象之间的逻辑关系、因果关系新一轮医院评审特点通过评审工作促进医院实现“三个转变”发展方式上：由规模扩张型转向质量效益型。管理模式上：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。投资方向上：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。新一轮医院评审特点在“三个转变”基础上实现“三个提高”提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。新一轮医院评审要点——“4321”4个维度：书面评价、医疗信息统计评价、现场评价社会评价3个持续改进的阶段：医院自评自建、评审组现场评审医院整改提高2个角度：主观评价客观的数据分析1个中心：“以病人为中心”医院等级评审的特点2020/2/213追踪法个案追踪系统追踪评审方法----“追踪检查法”现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。用“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。管理组追踪地图访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度人事管理部门后勤部门评价要点：社备安全，服务及时性，清洁消毒等信息管理部门访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价访谈人员：部门主管和职工评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。访谈人员：部门主管和相关人员评价要点：管理计划，信息安全，病历管理病区访谈人员：部门主管、员工、病人或家属评价要点：医疗安全，病历质量、三级查房等访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员评价者质量管理部门医院管理162020年2月2日星期日评价者访谈人员：患者和家属、医师、护士评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理评价要点：苏醒访谈人员：医护人员，患者和家属评价要点：危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等评价要点：ICU、CCU访谈人员：麻醉师、患者家属访谈人员：医师、护士、患者家属评价要点：患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等评价要点：救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等访谈人员：患者和家属、医师、护士手术室评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，Time-out程序，术中管理，术后监护等访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属评价要点：管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等医技科室病区访谈人员：医护人员，患者和家属药剂科访谈人员：医护人员，患者和家属麻醉科导管室（可选）门诊或急诊入院医疗组追踪地图172020年2月2日星期日访谈人员：患者和家属护士评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运,管道,应急管理供应室评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理访谈人员：护士评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制访谈人员：护士，清洁工评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理访谈人员：护士，医师护士长评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等ICU访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员访谈人员：护理人员，医师，患者家属评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置门诊或急诊入院评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等访谈人员：患者和家属护士，医师手术室评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属评价者病区治疗室污物间护士站及走廊护理组追踪地图182020年2月2日星期日体现PDCA循环持续改进、螺旋上升两个凡事凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进凡事都应有明确的责任部门、责任人，又要有协作、协调机制医院等级评审的特点凡事都应有明确的责任部门、责任人，又要有协作、协调机制二、迎评的主要任务学习动员细化分工阶段自查梳理整改完善阶段建立模板全面推开阶段模拟检查整改提升阶段迎评前准备阶段现场评审阶段医院评审迎评实施步骤2020/2/2221、建立机构，动员部署成立迎评领导小组。领导重视，是成功的关键。成立评审办。定位：指挥部，负责医院评审工作的整体推进、疑难问题协调、组织督导等工作。召开动员大会，逐级签订责任状。制定迎评工作实施方案设立督导督查组，一把手负总责、班子成员分工负责。学习动员细化分工阶段2020/2/2232、细化标准，明确责任印发细则，掌握标准。参观考察，专家指导。细解条款，培训学习。逐项分解，明确每项条款的负责科室（牵头科室）和协办科室明确主办科室主任为第一责任人，全面负责所涉及条款的具体落实。设科室联络员1名，协助科主任负责支撑材料的收集整理。根据院领导分工设牵头人1人，负责分管科室进度的督导。对核心条款责任分工及分组督导。学习动员细化分工阶段2020/2/2242020/2/225负责职能部门协助职能部门评审条款需要的支撑材料自查梳理：对照标准找出缺项与缺陷整改与完善：按照标准要求，整改符合要求建立与完善：确立1个牵头部门，组织各科室立足本职、全面梳理、充分讨论、制定和完善相关制度、职责、流程、应急预案、规范与标准等自查梳理整改完善阶段2020/2/2261、工作要分先后：先建章立制、规范流程，后归建文档先职能部门理解标准，后临床科室读懂条款先职能部门规范文档样板，后科室归建文档材料2、检查要查看文档与现场追踪相结合：抽调专家组现场追踪发现问题与整改落实相结合：要到人、到事、到点医院阶段性大检查与职能部门常规查相结合：事事改进抓好落实、不断督导，文档支撑材料体现持续改进对照标准和细则要求，梳理应知应会内容，保证100%知晓工作设计与规划2020/2/227对照评审实施细则要求完成文档准备从简单、易完成部分做起，完成一个大类资料再做下一个分类。从核心条款做起，再完善基本标准资料。先确保所有条款达到C级，再逐渐强化到B级及A级，逐级完成。如果需要持续改进的，每一条款、每一文档以PDCA模式完成。工作设计与规划2020/2/228首先完成，要求大部分“C”要求2020/2/2291修订职能部门修订（单一或多部门协作）2讨论相应的委员会讨论完善3审定党政联席会审议通过4公示正式发文、全院知晓完善修订制度、规范优化流程其次在完善文档基础上进—步达到“B”甚至“A”的要求建立文档与督导检查齐头2020/2/230检查督导痕迹落实整改措施监管文档资料评审条款的“B”要求职能部门建立大量的监管文档资料在督导检查中务必留有工作痕迹定期对检查内容进行评估分析，制定整改措施医疗、护理制度制度汇编重新修订，新的《制度汇编》分管理篇、服务篇，涵盖各类制度491项。手术分级管理制度、围手术期管理制度、手术风险评估制度、手术安全核查制度、医疗安全（不良）事件报告制度等。制度汇编2020/2/2312020/2/232先针对核心条款支撑材料参照职能部门目前的制度，是否齐全？是否完善？是否需要重新修订？2020/2/233然后再针对基本标准条款支撑材料目录要求进行整理、完善、修订相关制度。单有制度，而没有执行，那么这条条款还是只停留在“D”级。因此制度制订之后必须使其落到实处。2020/2/234临床科室根据职能部门制订及下发的制度进行学习，并制订相关的工作制度和流程，并落实相关制度和流程，而且有资料反应出落实情况，那么这条条款就能达到“C”级。2020/2/235在有制度的情况下，下发到科室，科室制订相关的执行制度，职能部门对落实情况进行监管、检查、督导，并把监管、检查、督导结果反馈到相关科室，并制订相关的整改建议，由科室制订整改措施进行整改。那么这就能达到“B”级。科室运用相关管理工具进行分析、总结，并根据职能科室和监管反馈进行整改，取得了明显效果，体现出质量持续改进！那么这就能达到“A”级。1.统一标准建本记录，确定模板科室：2.