24败血症

败血症杭州市西溪医院概念•败血症(septicemia)是病原菌（致病菌和条件致病菌）侵入血流生长繁殖并产生大量毒素和代谢产物引起严重毒血症（toxemia)的全身性感染综合症。病原菌通常指细菌，也可为真菌、分枝杆菌等，病程中常有炎症介质的激活与释放，引起高热、寒战、心动过速、呼吸急促、皮疹、神志改变等一系列临床症状。重者可致休克、DIC和多器官功能衰竭。相关概念菌血症(bacteriemia)•少量细菌入血而未引起明显毒血症者称为菌血症(bacteriemia)，一般无明显毒性症状。相关概念脓毒血症（sepsis)•机体对微生物及其毒素所产生的全身反应，称脓毒血症（sepsis)，由感染引起的SIRS就是sepsis。全身炎症反应综合征（SIRS)•各种损害因素：中毒，感染，创伤，缺氧等•(1)体温＞38℃或＜36℃；(2)心率＞90次/分；(3)呼吸＞20次/分或二氧化碳分压＜4.3kPa(32mmHg)；(4)白细胞计数＞12×10^9/L或未成熟细胞＞10%等。（符合两条或两条以上）△病原学•(1)革兰阳性球菌：主要为葡萄球菌、肠球菌和链球菌。•(2)革兰阴性杆菌：常见的细菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、假单胞菌属、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、变形杆菌及不动杆菌等。•(3)厌氧菌：占败血症病原的5%—7%，以脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌属细菌及消化链状菌为多见。•(4)真菌：以白念珠菌为多见，其他常见有曲菌、隐球菌等。•(5)其他细菌。发病机制•(1)人体因素：机体防御免疫功能缺陷是败血症的最重要诱因。•各种原因引起的中性粒细胞缺乏或减少。•肾上腺皮质激素等免疫抑制剂和广谱抗生素、放射治疗、细胞毒类药物的应用，以及各种大手术的开展。•气管插管、气管切开、人工呼吸器的应用，静脉导管的留置。•严重的原发疾病，如肝硬化、结缔组织病、糖尿病、尿毒症、慢性肺部疾病。发病机制•(2)病原菌因素革兰阳性细菌生长过程中可分泌针对机体靶细胞有毒性作用的蛋白质物质，即外毒素。•金葡菌可产生多种酶和外毒素，其中起主要致病作用的有血浆凝固酶、α-溶血素养素、杀白细胞素、肠毒素(A-E)。(超级细菌)•细胞因子：肿瘤坏死因子、白细胞介素1、干扰素、炎症介质、心血管调节肽等。临床表现（一）败血症共同表现：•(1)、毒血症状；常有寒战，高热，多为弛张热或间歇热型，伴全身不适、头痛、肌肉及关节疼痛、软弱无力，脉搏、呼吸加快。可有胃肠道症状，严重败血症出现中毒性脑病、中毒性心肌炎，肠麻痹、感染性休克及DIC等。（一）败血症共同表现：(2)、皮疹；以瘀点最常见，多分布于躯干、四肢、口腔黏膜及眼结膜等处，数量不多。也可为荨麻疹、猩红热样皮疹、脓胞疹、烫伤样皮疹等，以球菌所致多见。(3)、关节损害；多见革兰阳性球菌和产碱杆菌败血症，主要表现为膝关节等大关节红肿、疼痛、活动受限，少数有关节腔积液或积脓。（一）败血症共同表现：•(4)、肝脾大；常仅为轻度增大，并发中毒性肝炎或肝脓肿时肝脏可显著增大，伴压痛，也可有黄疸。•(5)、原发病灶；常见原发病灶为毛囊炎、痈或脓肿等，皮肤烧伤，褥疮，呼吸道、泌尿道、胆道、消化道、生殖系统感染，开放性创伤感染等。•(6)、迁徙性病灶。多见于病程较长的革兰阳性球菌和厌氧菌败血症。（二）常见败血症临床特点•（1）革兰阳性细菌败血症以金葡菌败血症为代表，多见于严重痈、急性蜂窝组织炎、骨与关节化脓证，以及大面积烧伤时。临床主要表现为：发病急、寒战、高热，呈弛张热或稽留热型。（二）常见败血症临床特点•（2）格兰阴性杆菌败血症病前患者一般情况较差，多有严重原发疾病，或伴有影响免疫功能的药物干预。致病菌常为：大肠埃细菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌等。细菌内毒素及其诱导产生的细胞因子和炎症介质引起一系列放大反应导致临床中毒症状。休克发生率较高、发生早、持续时间长；临床以寒战开始，间歇发热，可体温不升或低于正常。（二）常见败血症临床特点•（3）厌氧菌败血症厌氧菌入侵途径以胃肠道及女性生殖道为主，其次为褥疮溃疡与坏组。主要表现为发热，体温常高于38°C；约30％可发生感染性休克或DIC；部分出现黄疸、脓毒性血栓性静脉炎及转移性化脓病灶。（二）常见败血症临床特点•（4）真菌败血症常继发于严重基础疾病的后期，多见于老年、体弱、久病者。常见致病真菌为白色念珠菌及热带念珠菌等。常累及肺、脾、心内膜等，临床表现与革兰阴性细菌败血症相似，死亡率达20％～40％.（三）特殊类型的败血症•△特殊类型的败血症：•1、老年人败血症：致病菌以革兰阴性杆菌为多见，肺部感染后发生败血症者较青年为多。•2、新生儿败血症：多由母亲产道感染，吸入感染羊水、脐带或皮肤等感染而入侵。主要病原菌为大肠埃希菌、B组溶血性链球菌、金葡菌等。•3、烧伤后败血症。•4、医院内感染败血症：近年来发病数明显增多,可占败血症总数的30%-60%。•5、输液引起的败血症：常与液体污染及留置导管有关。一般输液污染以肺炎克雷伯杆菌和聚团肠杆菌为多见。△实验室检查•（一）一般检查：血象；•（二）病原学检查：以血培养最为重要。每次采血量新生儿和婴儿为5ml，年长儿和成人为10ml，反复多次.同时还有骨髓培养和体液培养。•（三）其他检查：鲎溶解物试验（LLT）。治疗(一)病原治疗1.病原治疗原则：①早期病原治疗②经验性治疗③降阶梯治疗④联合用药治疗2.常见败血症的病原治疗①革兰阳性细菌败血症：a.社区获得性多不产青霉素酶的金葡菌或溶血性链球菌，可选普通青霉素或苯唑西林等半合成青霉素，或头孢一代;b.医院感染性葡萄球菌败血症90%以上为MRSA,用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、斯沃。②革兰阴性细菌败血症：多数耐药，以第三代头孢菌素为主，或与氨基糖苷类或亚胺培南联合治疗。③厌氧菌败血症：替硝唑、奥硝唑，头孢西丁等。④真菌败血症：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、两性霉素B等3.剂量与疗程：一般2周左右，或体温正常、感染症状体征消失5-10天，合并感染性心内膜炎者4-6周。治疗（二）去除感染病灶（三）其他治疗护理措施•（一）.一般护理•1.提供适宜的环境：阳光，空气，适度，温度，安静，清洁，舒适•2.避免交叉感染•3.准确协助采集各种标本•4.密切观察病情•5.做好心里护理护理措施•(二)对症护理•1.维持体温稳定•（1）调节环境温度湿度，督促多饮温开水，温水擦浴，冰块降温•（2）保暖，集中护理操作•（3）监测：体温波动大时1-2小时监测一次并及时处理，降温后半小时复测体温，体温平稳后4小时一次，病情平稳后每日两次护理措施•2.保证营养供应•给予易消化营养丰富食物必要时静脉营养•3.加强皮肤护理•皮疹，感染灶护理•4.预防化脑及肺炎护理•5.预防感染性休克的护理谢谢！