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NSAIDs类药物AND围术期镇痛山西医科大学第一医院韩冲芳手术后疼痛来源术中切割皮肤、肌肉、神经、骨骼及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激术后伤害性刺激的传入，包括继发性炎症反应和术中神经损伤后的异常神经活动参与中枢、外周敏化过程，致使外周和中枢神经敏感化发生围术期疼痛外周神经元背角脊根神经节疼痛中枢痛觉敏化传入调制外周伤害感受器损伤1GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.外周痛觉敏化术后疼痛管理的目标1迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛2控制药物不良反应3达到最佳身体和心理功能4最大限度地提高生活质量围术期镇痛治疗的现状•阿片/弱阿片类药物•NSAIDs类药物–选择性COX-2抑制剂–非选择性NSAIDs•局麻药•辅助药物•…………阿片类药物带来的临床问题大手术后阿片类镇痛引发恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留BrJAnaesth.2005Nov;95(5):584-91.I.MOpioidI.VPCAOpioid010203017%18.8%405032%Incidence(%)53.7%14.3%56.5%恶心镇静EpiduralOpioid21.9%16.2%20.7%呕吐3.4%16.1%14.8%皮疹尿潴留13.4%15.2%29.1%副作用便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留5-30%1眩晕6%；镇静与感觉异常1瘙痒、皮疹呼吸抑制。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡1多数阿片类药物只能暂时缓解疼痛症状，且镇痛疗效维持时间较短，患者不断感觉到疼痛，不断追加阿片类药物，进一步加重临床副作用1特殊问题耐受性和成瘾性1戒断症状11.麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2.杨世杰.药理学.人民卫生出版社.2001.阿片类药物带来的临床问题术后镇痛不足对机体的危害短期不利长期不利增加氧耗量心血管功能呼吸功能胃肠泌尿系统骨骼肌肉系统神经内分泌系统心理情绪睡眠障碍慢性疼痛行为改变手术可引发慢性疼痛手术发生率因素截肢术30–81%幻肢痛、残肢痛开胸术47%持续术后疼痛、肋间神经损伤乳腺手术11–57%持续术后疼痛、手术类型、肋间神经损伤胆囊手术3–56%心理创伤、手术前较长的静置期、症状腹股沟疝11%强烈的早期术后疼痛、神经损伤PerkinsandKehlet,Anesthesiology93:1123,2000NSAIDs的药理作用药理作用抗炎解热镇痛NSAIDs的适应证•各种非感染性急慢性关节炎•非关节风湿病•癌性疼痛•牙痛•痛经•胆、肾绞痛•运动性损伤•术后疼痛•发热NSAIDs的发展•古希腊、罗马用柳树皮叶等•1860合成水杨酸•1899阿司匹林•1950s保泰松•1960s消炎痛•1970s布洛芬、双氯芬酸、萘普生、炎痛喜康•1980s舒林酸、阿西美幸•1990s萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、特异性COX-2抑制剂NSAIDs的副作用•上消化道反应•肝脏毒性•肾脏损害•血液系统损害•过敏性反应•神经系统损害•其它NSAIDs围术期镇痛机制外周神经元背角脊根神经节疼痛抑制COX-2过量表达降低术后痛觉超敏传入调制外周伤害感受器损伤1GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.抑制外周炎症NSAIDs类药物作用机制AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸COX-1(基础酶)COX-2(诱导酶)稳定内环境的－保护胃粘膜－血小板活化－肾功能－巨噬细胞分化病理的－炎症－疼痛－发热－异常调节的增殖X选择性COX-2抑制剂（帕瑞昔布）(–)传统NSAIDs前列腺素前列腺素治疗疼痛的不同机制示意图阿片类药物（扬汤止沸）COX-2抑制剂（帕瑞昔布）（釜底抽薪）阻止疼痛的神经传导外周：消除导致疼痛的炎症因子中枢：抑制痛觉超敏NSAIDs应用中国专家共识主要指针•中小手术镇痛•大手术的联合或多模式镇痛•PCA后的残余痛•术前应用，发挥抗炎及抑制超敏作用多模式镇痛•轻度疼痛：区域阻滞＋NSAIDs•中度疼痛：区域阻滞＋NSAID＋PCA•重度疼痛：区域阻滞＋NSAID＋阿片类药物＋PCA特耐（帕瑞昔布）在围术期的应用•中小手术可单独用于术后镇痛•大手术与阿片类或曲马多合用，多模式镇痛作用•术前使用发挥超前镇痛作用•预防术后急性疼痛转变为慢性疼痛围术期镇痛现代模式•术前给药：切皮前NSAIDs•术中维持：阿片类、吸入麻醉药•术毕前给予负荷量：局麻药、NSAIDs•术后维持24－72h：PCA药物：阿片＋NSAIDs＋局麻药＋镇静＋镇吐帕瑞昔布用于妇科腹腔镜术后镇痛的观察方法•ASAI或II级的择期全麻下行妇科腹腔镜手术病人40例，年龄25~45岁•随机分为帕瑞昔布组和安慰剂组，每组20例•帕瑞昔布组于切皮前10min、切皮后12h和24h分别静注帕瑞昔布40mg•安慰剂组于切皮前10min、切皮后12h和24h分别静注生理盐水5ml•用视觉模拟评分法(VisualAnalogueScale；VAS)观察术后2h、4h、6h、12h、24h的疼痛强度和病人对镇痛的满意度。帕瑞昔布用于妇科腹腔镜术后镇痛的观察帕瑞昔布组安慰剂组ASAI或II级的择期全麻下行妇科腹腔镜手术病人40例，年龄25~45岁切皮10min12h12h132帕瑞昔布组安慰剂组在以下时点静注帕瑞昔布40mg生理盐水5ml2h4h6h12h24h手术结束观察VAS和病人对镇痛的满意度结果•满意度帕瑞昔布组24h镇痛满意度(8.1±1.2)明显高于安慰剂组(5.2±0.9)，(P0.05)。•两组间镇痛补救措施的比较帕瑞昔布组术后需要肌注哌替啶的为0例，安慰剂组术后需要肌注哌替啶的为5例，均在术后4~8h肌注，两组间比较差异有显著性(P0.05)。结论静注帕瑞昔布用于妇科腹腔镜手术，能有效缓解术后疼痛，提高病人术后镇痛质量。氟比洛芬酯与帕瑞昔布钠用于腹腔镜手术后镇痛的观察择期全麻下行腹腔镜手术患者90例随机分为三组，全麻诱导和维持方法相同，手术结束前15min。•A组（对照组）不用任何镇痛药物•F组（氟比洛芬酯组）静注氟比洛芬酯1mg/kg•P组（帕瑞昔布钠组）静注帕瑞昔布钠40mg记录三组术后1h、2h、4h、8h、12h的VAS评分及观察恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制、瘙痒等不良反应的发生情况。方法结果•F组和P组患者术后各时点的VAS评分显著低于A组（P0.01）,P组患者术后各时点的VAS评分明显低于F组（P0.05）。结论•氟比洛芬酯与帕瑞昔布钠均可有效的减轻腹腔镜手术后的疼痛,且不良反应少,帕瑞昔布钠的镇痛效果优于氟比洛芬酯。术后镇痛方案Brussels大学附属医院麻醉科V.U.B.•观念:多模式镇痛以获得最佳镇痛疗效和最小不良反应风险•帕瑞昔布：术后基础镇痛方案–帕瑞昔布(特耐),对乙酰氨基酚–按时使用(q12h,irrespectiveofVAS)–手术日:40-80mg；术后第1天:40-80mg；术后第2天:20-40mg；术后第3天:20-40mg•局麻:硬膜外插管,持续臂丛/外周神经阻滞•需要时加用阿片类药物–护士监控下持续输注：PCA,epidural–护士监控下按需输注：IM,SC无痛的世界需要您、我、他