PASS系统监测我院合理用药情况及评价

1/9PASS系统监测我院合理用药情况及评价林碧英许惠溢厦门市第二医院药学部厦门市361021摘要：目的:探讨临床合理用药监测系统(PASS)监测我院临床用药间相互作用和配伍禁忌。方法:利用PASS系统对我院2009年1月~12月间的用药医嘱进行监测,并通过Excel进行分类统计总结。结果:问题医嘱主要集中在剂量审查方面、药物与药物相互作用和国内注射液体外配伍方面。黑色警示灯主要集中在国内注射液体外配伍方面和药物与药物相互作用方面。结论:PASS系统可有效地监测医嘱中的不合理用药情况,其有较高的应用价值。但PASS系统尚存在一定局限性,有待进一步升级完善。关键词：PASS系统;合理用药;监测评价合理用药监测系统(Prescriptionautomaticscreeningsystem,PASS)是四川美康医药软件公司研发的一套能够对医嘱进行及时监测,向医师和药师提供药物信息查询的数据库软件系统。2008年12月起我院将PASS系统嵌入医生工作站、临床药学工作站、静脉药物配置中心工作站等子系统中,构建合理用药计算机网络系统,对门诊及住院病人的处方、医嘱进行即时性监测。可以实时提供临床药物治疗过程中药物之间的体外配伍禁忌、体内相互作用、药品剂量审查、给药途径监测、药品不良反应等警示信息，从而实现医嘱审查和医药信息查询,帮助医师、药师等临床专业人员在用药过程中即时、有效地掌握和利用医药知识,预防药物不良事件的发生,达到合理用药的目的,有助于临床医务人员制订和实施合理的药物治疗方案。本文通过对我院处方和医嘱监测情况的回顾性分析并对PASS系统进行评价，以期提高我院合理用药水平，并为PASS系统的进一步升级完善提供参考。1资料与方法1.1资料来源选取我院自2009年1月~12月全年门诊和住院所有科室的用药处方和医嘱进行监测并统计分析。1.2调查内容与方法PASS系统在应用过程中可对医师所下的医嘱进行实时监测,根据可能对病人造成伤害的严重程度和临床用药时应该给予的关注程度，以不同颜色的警示灯标识方式突出显示在每一条医嘱的前端用以提示医务人员。警示灯按不同的警告2/9等级分为黑色、红色、橙色和黄色：(1)黑灯:绝对禁忌、错误或致死性危害，严重关注,指该条医嘱中的药物使用方式在医学理论上是被禁止的,如果使用将可能发生致死性或严重危及生命的药物不良事件;(2)红灯:慎用或较严重危害，高度关注,指该条医嘱中的药物使用方式在医学理论上是不被推荐或需谨慎使用的,如果使用则可能发生较严重的药物不良事件;(3)橙灯:慎用或有一定危害，较高度关注,指该条医嘱中的药物使用需谨慎,若应用则可能发生一定危害,造成比较多见的药物不良事件,但程度低于红色警示灯;(4)黄灯:危害较低或尚不明确，适度关注,指该条医嘱中的药物使用可能会发生药物不良事件,但可能性相对较小且严重程度较低。通过PASS系统对全年的处方和医嘱进行监测,对黑、红、橙灯的发生情况，包括药物相互作用、配伍禁忌、儿童用药警告、药物剂量审查、给药途径监测、重复治疗、重复成分等方面进行调查,利用MicrosoftExcel对黑灯和红灯医嘱进行重点统计,并对结果进行分析总结。2结果2.12009年不合理用药医嘱统计表1黑色灯警示不合理用药医嘱分布及其修改情况监测类型住院医嘱黑灯修改率门诊医嘱黑灯修改率药物与药物相互作用408453.99％147842.15％儿童警告91441.58％117037.69％国内注射液体外配伍629247.62％53858.18％剂量审查232848.75％27959.50％给药途径监测32657.67％6761.19％表2红色灯警示不合理用药医嘱分布及其修改情况监测类型住院医嘱红灯修改率门诊医嘱红灯修改率药物与药物相互作用8108532.35％1385832.35％儿童警告472322.35％527022.35％剂量审查9748228.11％4060528.11％给药途径监测450724.86％1012924.86％表3橙色灯警示不合理用药医嘱分布及其修改情况:监测类型住院医嘱橙灯修改率门诊医嘱橙灯修改率重复治疗2505744.78％461525.16％3/9重复成分1500852.39％210725.30％国内注射液体外配伍1317048.29％41255.10％给药途径监测171661.13％4864.58％修改率:计算公式:修改率=(问题保存次数-问题提交次数)/问题保存次数*100%.表示在使用中医生对PASS系统监测结果的采纳程度从以上报表显示:问题医嘱主要集中在剂量审查方面、药物与药物相互作用和国内注射液体外配伍方面。黑色警示灯主要集中在国内注射液体外配伍方面和药物与药物相互作用方面。因系统无效提示较多等原因。医生表示对黑色警示灯会更重视审查结果来修改,而对其他警示会视情况不同而采取不同措施。2.2药品不合理应用情况根据PASS系统监测情况,现摘取我院典型不合理的药物与药物相互作用和注射液体外配伍方面情况及原因列于表4、表5。4/9表4PASS对药物相互作用监测结果与分析药物相互作用药物原因分析阿司匹林肠溶片非甾体抗炎药（双氯芬酸钠、布洛芬、塞来昔布氯诺昔康、酚麻美敏等）阿司匹林水解为水杨酸盐，与水杨酸类竞争性与血浆蛋白结合，增强他们的作用。还降低非甾体抗炎药（除水杨酸类）生物利用度，增加胃肠道不良反应，还能因抑制血小板聚集作用增强，增加出血危险。卡托普利阿司匹林能抑制前列腺素合成,可对抗卡托普利借助前列腺素释放而达到降压和激发血管紧张肽原酶的作用。巴曲酶抗凝药（肝素钠、华法林钠）及抗血小板药(如阿斯匹林、氢氯吡格雷片前列地尔)正在使用具有抗凝作用及抑制血小板机能的药物(如阿斯匹林、氢氯吡格雷)者和正在使用抗纤溶性制剂者禁止使用巴曲酶。与巴曲酶合用可能会增加出血倾向或使止血时间延长。葡萄糖酸钙针西地兰西地兰D地高辛片硫酸镁针两种药物的心血管毒性作用累加或协同。正在使用洋地黄的患者如果静脉快速给予钙制剂可能会导致严重的心率失常。螺内酯血管紧张素转换酶或血管紧张素受体阻断剂或氯化钾两者能减少醛固酮的生成,增高血清钾。螺内酯为利尿药,作用于肾脏远曲小管,受体与醛固酮竞争,抑制钠泵,使钠钾交换减少,钾的排泄减少,当两药合用时,血清钾就会明显升高而导致钾中毒[3]，并可伴有心律不齐或心动骤停，应监测血钾浓度。非那根莫西沙星片莫西沙星可延长QT间期，不应和酚噻嗪药物(也可延长QT间期)合用。大环内酯H1拮抗药联用可降低H1拮抗药的肝代谢，而提高其血浆浓度并引发心脏的毒性反应。伊曲康唑地高辛合用可发生危及生命的心律失常(如尖端扭转型室性心动过速)5/9伊曲康唑伏立康唑阿托伐他汀钙伊曲康唑可使阿托伐他汀钙半衰期延长3倍，AUC增加150%，Cmax增加38%。伏立康唑禁止与P450同工酶底物合用，两药合用时，P450同工酶底物的血药浓度可能显著升高。雷尼替丁奥硝唑雷尼替丁均可加快奥硝唑的消除而降效，并可影响凝血。吗丁啉(或胃复安)雷尼替丁等主要抑制胃酸分泌,使溃疡面修复,其疗效与胃内滞留时间密切相关。而吗丁啉、胃腹安均能促进胃肠蠕动,使雷尼替丁等在内滞留时间缩短而降低生物利用度。依巴斯汀片罗红霉素胶囊联用可能降低H1拮抗药依巴斯汀的肝代谢，而提高其血浆浓度并引发心脏的毒性反应。维生素B6左旋多巴左旋多巴用于治疗震颤性麻痹,此药能通过血脑屏障,在中枢部位被多巴胺脱羧酶脱去羧基转变为多巴胺而起作用。由于外周组织中亦有大量多巴胺脱羧酶,使一部分左旋多巴在外周组织中被脱羧转变为多巴胺,多巴胺不能通过血脑屏障,故不能发挥其抗震颤性麻痹作用。多巴胺脱羧酶需维生素B6作辅酶,由于维生素B6增加外周多巴胺脱羧酶活性,加速左旋多巴在外周部位脱羧变为多巴胺。因此左旋多巴不宜与维生素B6合用[4]。氨基己酸针止血敏针针酚磺乙胺与氨基己酸混合注射，可引起中毒。异烟肼片美托洛尔片美托洛尔与单胺氧化酶抑制药合用，可致极度低血压。亚胺培南西司他丁钠地衣芽孢杆菌活菌制剂地衣芽孢杆菌活菌制剂活菌对泰能高度敏感。6/9表5PASS对国内注射液配伍禁忌监测结果与分析药物配伍药物原因分析5%葡萄糖注射液青霉素素类药物如青霉素钠、氨苄西林青霉素类药物在近中性溶液(pH6~7)中稳定,在碱性或酸性溶液中都有一定程度的分解,使效价降低,且致敏物质也增加.推荐青霉素类药物宜选用注射用水或等渗氯化钠注射液溶解。5％、10%葡萄糖注射液红霉素针乳糖酸红霉素直接加入到葡萄糖溶液中稀释,乳糖酸红霉素pH为6.0~8.0,当pH8.0或pH6.0时都迅速降效,pH4时抗菌作用显著降低。0.9%氯化钠注射液多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱静滴时,只能用不含电解质的葡萄糖溶液稀释,严禁用电解质溶液稀释。胃复安注射液654-2注射液盐酸甲氧氯普胺(1%pH值2.5-4.5)与氢溴酸山莨菪碱(10mg/mlpH值5.5)忌配，混合后可能出现浑浊、沉淀、产气、变色、失效、增毒或拮抗。维生素C注射液维生素K1针因Vc具还原性，Vitk1具氧化性，可产生氧化还原反应，使两者疗效减弱或消失。维生素B6注射液维生素K1针实验结果显示，维生素K1与维生素B6的配伍液的PH值在开始时骤急上升，然后随着时间的变化趋于平稳，说明配伍变化发生在起始阶，两个药品之间存在配伍禁忌。葡萄糖酸钙注射液辅酶A针门冬氨酸钾镁针地塞米松针葡萄糖酸钙(10%pH值6.0)与辅酶A(25μg/mlpH值5.5)忌配，混合后可能出现浑浊、沉淀、产气、变色、失效、增毒或拮抗。葡萄糖酸钙(10%pH值6.0)与门冬氨酸钾镁(2%pH值6.7)配伍不妥，或忌配。取1支剂量为10%的葡萄糖酸钙注射液,用无菌空针抽取1ml，注入剩有0.5ml地塞米松磷酸钠注射液的安瓿内,见安瓿内立即出现白色絮状物。7/9地塞米松注射液辅酶A针、维生素B6针、酚磺乙胺针异丙嗪注射液地塞米松(磷酸盐)(0.5%pH值6.5-7.0)与辅酶A(25μg/mlpH值5.5)、维生素B6(50mg/mlpH值3.8)、酚磺乙胺(25%pH值4.5-5.0)、异丙嗪(盐酸盐)(25mg/mlpH值5.5)忌配，混合后可能出现浑浊、沉淀、产气、变色、失效、增毒或拮抗。脂肪乳注射剂氯化钾注射液脂肪乳注射剂使用时，不可将电解质溶液直接加入，以防乳剂破坏而使凝聚脂肪进入血液。8/93讨论3.1PASS监控系统有利于提高合理用药水平随着新药的不断推出,药品种类不断增加,为疾病的治疗带来了更好更多的选择。根据病情合理联合用药能够增强疗效，减少不良反应，而不合理的联合用药则可能产生药物不良相互作用，造成医药资源浪费甚至引发严重的药源性疾病。有研究显示药物相互作用由于比较隐蔽，容易被忽视。因而是当前不合理用药中最突出、最普遍的问题，当前新药层出不穷，药物间的相互作用也不断被研究和发现，医生和药师不可能完全掌握如此巨量的药物信息，也难以随时查阅文献。PASS系统提供了内容详尽的用药指南及实时实现处方审查、监测医嘱自动化的功能。从本院的监测情况,可以看出PASS系统确实能够对处方中药物的不合理应用进行及时的监测和审查,并提示医师对其进行修改,可避免药品不良反应的发生,帮助医生提高合理用药水平;同时规范医生行为,减少医生用药的随意性及习惯性。以往药师通过手工查询医嘱及病历的方法监测临床用药,既繁琐又容易出错。现在利用PASS实时监测,为临床药师提高药学服务水平起到了较大的推动作用。3.2PASS在智能化方面的缺陷PASS在监测时是以某个病人的所有医嘱为一个单位进行审核的,但却未考虑用药时间对药物相互作用的影响,致使出现错误监测结果。监测结果表明,PASS系统的智能化程度不高,只对联合用药中可能出现的药物相互作用给予提示,并不考虑药物的实际用途,致使出现错误检测结果。例如PASS软件提示的肝素与巴曲酶针或阿司匹林合用可能会增加出血倾向或使出血时间延长，出现警示为红色配伍禁忌。但临床使用肝素注射液是用于病人输液完毕留置针封管抗凝,并未全身用药;其用量极小，不可能发生相互作用，而系统却频频提示。其次PASS系统对病人个体差异考虑不足，