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提高手卫生依从性禹城市人民医院ICU科圈的组成圈名：守护圈圈长：徐凤芹辅导员：周秀秀、冯静亚圈员：霍璟、刘东红、王飞飞、王丽、申敏王琪、王文华、王红艳、高翔成立时间：2014年7月8日圈会地点：重症医学科医生办公室圈会频率：每两周一次圈会时间：20～30分钟圈员基本情况姓名性别年龄学历职称徐凤芹女43本科副主任护师霍璟女40本科主管护师刘东红女38本科护师王飞飞女30本科护师申敏女37本科护师王丽女35本科护师冯静亚女30本科护师周秀秀女29研究生护师王红艳女33本科护师王文华女26本科护师王琪女26本科护师高翔男25本科护士圈名选定圈名得票选定守护圈20救生圈12曙光圈10五环圈6星火圈4成长圈3齐心协力，守护健康。圈名意义守护：有我在，你不会离去，使病痛中的患者感到安全，并给予希望。我们口号圈名说明守护圈圈徽•蓝色的翅膀：代表ICU蓝衣天使的翅膀，蕴含不断提升的护理品质。•红色的烛光：代表患者的希望，是生命的曙光。•绿色的ICU：ICU代表我们工作的环境，通过我们的努力，给病人带来生的希望。主题选定注：本圈圈员使用头脑风暴方法对所选定的主题进行打分，打分标准为：5分、3分和1分，确定最高分为最终选定的主题。注：评价计分说明：5分表示最强；4分表示较强；3分表示普通；2分表示较少；1分表示很少。以上7个主题分别依重视程度、急迫性、可行性及圈能力给予评分。主题题目重视程度急迫性可行性圈能力总分排序选定降低危重症患者压疮发生率434437411653提高手卫生依从性474646481871减少中心静脉置管意外脱管发生率403933381504防止气管插管患者意外拔管424040451672规范患者转入（出）科制度342829401316规范多重耐药患者消毒隔离制度353433321345规范科室探视制度242925341127手卫生是预防和控制医院内感染最简单、最有效的方法文献显示，提高护士手卫生可以显著减少手部细菌数量，从而可降低30%医院感染事件发生提高护理质量，同时为患者提供更安全的就医环境123选题理由活动计划2014.7891011122015.1负责人1-23-41-23-41-23-41-23-41-23-41-23-41-23-4主题选定徐凤芹计划拟定周秀秀现状把握冯静亚目标设定刘东红解析王文华对策拟定王丽、申敏对策实施与讨论冯静亚王飞飞效果确认霍璟、高翔标准化王琪检讨改进王红艳成果发表周秀秀间时目项备注：——表示实施线；----表示计划线ICU科室全体医护人员以及查房医生采用随机抽取的方法对在ICU科室进行操作的临床医护人员进行调查、记录，对数据进行统计分析对象时间方法2014年7月1日-2014年10月5日现况调查现状把握洗手操作项目总洗手人次实际洗手人次洗手依从率（%）依从率平均累及百分比（%）接触患者前26210238.9310.95接触患者后30013645.3323.71无菌操作前、后22011853.6438.80接触周围环境后31018058.0655.14接触患者体液、排泄物后32028288.1379.94脱手套后28010437.1490.39为患者喂食前822834.15100合计1774950355.38100注：随机调查每日值班医护人员：医生5名；护士10名（调查表中得知：我科室整体手卫生依从率为50.77%）我科室重点改进项目手卫生依从率0102030405060708090100接触患者前接触患者后无菌操作前、后接触周围环境后接触患者体液、排泄物后脱手套后为患者喂食前020406080100120洗手依从率（%）累及百分比（%）备注：以上柏拉图数据显示计划实施前我科室医护人员手卫生依从性情况目标设定目标值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）现况值为：计划实施前我科室医护人员脱手套未洗手占62.86%圈能力为：根据圈成员评分法（最高为5分；最低1分），最终得知圈能力为：62%。改善重点：脱手套后未洗手人员累及百分比（90.39%）目标值=62.86%-（62.86%×90.39%×62%）=27.63%以上数据表明：计划实施后，争取将我科室手医护人员脱手套后未洗手人员百分比下降到27.63%人吸收设施缺乏管理与制度不完善科室控制消耗重视不够自我防护意识差未养成习惯认为戴手套可以代替洗手未设定奖惩制度原因分析相关培训教育少嫌麻烦未形成良好氛围医院科室个人其他觉得自己的手干净监管不到位检查力度不够缺乏统一评价流程宣传不到位抢救时来不及洗手提醒标示少洗手配套设施不够完善管理不完善脱手套后为什么不洗手？对策拟定与分析问题重要原因对策措施决策提议人采纳负责人实施时间地点可行性经济性圈能力总分科室洗手提醒标示少科室走廊及床头设置醒目洗手标示403545120高翔★高翔10.10-10.22ICU办公室重视不够科室不定期进行手卫生检查30322587王飞飞个人认为手套干净1.加强手卫生知识培训2.设立奖罚制度354030105冯静亚★冯静亚10.12-10.25ICU办公室自我防护意识差加强培训，强调手卫生重要性31232983刘东红ICU办公室医院管理与宣传力度不够医院感染科定期开展全员培训，核算每月洗手液情况30322890霍璟其他未设立奖罚制度每周公布质控员检查结果，实施积分32353097申敏备注：圈成员采用评分法对所提出的对策措施进行评价（5分为好；3分一般；1分最差），根据八二法则，98分以上为采纳的对策，最终选定2个对策。对策一对策名称提示标语主要原因科室洗手标示少改善前：1.没有养成习惯，认为手套是干净的，可以不用洗手。2.不遵守洗手指证和步骤。对策内容：1.床头张贴醒目提示“脱手套后要洗手”。2.科室里每个洗手池边均贴有标准洗手步骤。对策实施：负责人：徐凤芹实施时间：2014年10月-2014年11月实施地点：ICU医护办公室对策处理：1.经效果确认为有效对策，通过提示标语，减少了脱手套后不洗手的人数，提高了脱手套后手卫生依从率。2.作为我院院感科质控检查重要项目。对策效果确认：通过改善后我科脱手套后不洗手从原来62.86%下降到27.86%对策实施与讨论PDAC0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%改善前改善后不洗手百分比对策二对策名称手卫生知识培训主要原因认为手套是干净的改善前：1.嫌麻烦而又损伤皮肤。2.认为手套是干净的，不用洗手。对策内容：1.利用专题讲座、业务学习等形式进行手卫生培训，并定期考核。2.早上交接班时，护士长以提问的方式，对在职医护人员进行抽查检查。对策实施：负责人：徐凤芹实施时间：2014年10月-2014年11月实施地点：ICU医护办公室对策处理：1.经效果确认为有效对策，通过培训，减少了医护人员戴手套代替洗手的发生。2.列入每年院感科组织的“洗手明星”比才项目中。对策效果确认：通过改善后我科戴手套代替洗手从原来65.85%下降到39.02%PDAC0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%改善前改善后戴手套代替洗手活动成果无形成果工作积极性责任心与自信心解决问题能力沟通协调能力QC手法的运用团队精神有形成果规范洗手效果确认有形成果目标达成率：目标达成率=——————×100%=———————×100%=128.8%62.8627.6317.5010203040506070改善前目标值改善后改善后-改善前目标值-改善前17.5%-62.86%27.63%-62.86%调查我科室2015年2月3日-2015年3月28日期间进行脱手套操作的医护人员共280人，其中未进行洗手的占49人，占总人员的17.5%。最终目标达成率为128.8%。无形成果1.71.822.22.11.61.21.64.24.54.34.64.34.44.34.70246解决问题能力责任心沟通协调自信心团队凝聚力积极性和谐度品管圈手法活动前活动后我科圈员（共10人）共同评分，每项均分为5分、3分和1分，总分50分。检讨与改进活动项目优点今后努力方向P主题选定手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效的因素继续发掘洗手过程中待改善的问题要因分析通过全体圈员集思广益发现问题，确定此问题的重要性利用品管手法和图表能力有待提高对策拟定拟定的对策可操作性高，贴近临床实际持续改进，发挥能力D对策实施具体可行，符合操作规范今后更严格按照标准规范操作进行。C效果确认能针对实施的措施收集数据增强执行力度，加大管理制度A标准化具体明确，切实可行对部分措施进行推广遗留问题通过本次品管圈活动，提高了我科室医护人员手卫生依从性，但是护工人员手卫生依从性也有待提高活动感言通过本次QCC活动，在一定程度上提高了我科室医护人员洗手的依从性。希望通过本次活动，能够将“洗手”重要性得到推广。通过本次活动，增强了我科室团队凝聚力和自信心。感谢我科室其他人员对我们的支持和鼓励。下期活动主题注：评价计分说明：5分表示最强；4分表示较强；3分表示普通；2分表示较少；1分表示很少。以上5个主题分别依重视程度、急迫性、可行性及圈能力给予评分。主题题目重视程度急迫性可行性圈能力总分排序选定气管插管患者口腔护理364236401542减少中心静脉置管意外脱管发生率403234301364肠内营养患者腹泻382842401483气管插管（或切开）患者气滴液配置303633321315规范多重耐药患者消毒隔离制度384237421591