宫颈细胞学

实验四女性生殖道细胞病理学检查【目的】掌握正常和异常生殖道上皮细胞形态及TBS分类。【原理】宫颈、阴道涂片经巴氏或HE染色后，在显微镜下观察正常、炎症、上皮内病变和癌的脱落细胞形态。【器材】普通光学显微镜。【试剂】巴氏或HE染色试剂。【标本】由妇产科医生取材。【操作】1.固定2.染色3.观察（1）正常、炎症时宫颈阴道脱落的上皮细胞形态（2）TBS分类中层鳞状细胞核：1~2.5倍为炎性反应。大2.5~3倍为ASC-US；大3倍以上为LSIL。宫颈腺上皮细胞核：大3~5倍，AGUS。可能为反应性或腺原位癌。嗜中性白细胞：滴虫为该细胞的1~2倍。表层细胞核：念珠菌孢子为该细胞核的一半大小，形状较长，颜色偏红。宫颈细胞学中的标尺核增大较正常中层鳞状细胞核大1~2.5倍,颈管细胞增大更明显。偶见双核或多核。核轻度深染，染色质细而均匀。核形整齐光滑，大小较一致。可见核固缩和核碎裂；有时见小核仁。胞浆丰富，淡染。可见储备细胞增生和化生细胞。炎症反应性细胞改变修复细胞除有上述特点外，细胞呈单层片状出现，紧密聚集。胞质内有空泡。核极向一致，大小不一，深染，有1个或多个大小不一的核仁，可见有丝分裂。●萎缩性鳞状细胞为副基底层样细胞，核增大淡染。裸核常见，为细胞自溶所致，常见核碎裂。●副基底层样细胞胞浆红染或桔红，核固缩似不全角化细胞。●多量炎性渗出物、嗜蓝颗粒状背景。●无定形嗜蓝物成为涂片背景,可能为副基底层样细胞退变所致。滤泡性宫颈炎：出现成群淋巴细胞，多成熟。萎缩性反应性细胞改变上皮细胞异常鳞状上皮细胞异常：ASC-US、ASC-H、LSIL、HSIL和SCC腺上皮细胞异常：AGC、AGC-FN、AIS和腺癌。（细胞病理医生如能分清颈管或内膜来源要提示临床）◆鳞状上皮细胞：ASC-US意义未明确的非典型鳞状上皮细胞ASC-H不除外高度上皮内病变的非典型鳞状上皮细胞LSIL低度鳞状上皮内病变(CINⅠ级)包括HPV感染所致挖空细胞HSIL高度鳞状上皮内病变(CINⅡ、Ⅲ级)SCC鳞状细胞癌◆腺上皮细胞：AGUS意义未明确的非典型腺上皮细胞AGC-FN倾向于肿瘤的非典型腺上皮细胞AIS宫颈管原位腺癌腺癌宫颈管腺癌宫内膜腺癌宫外来源腺癌◆其他恶性肿瘤TBS描述性诊断：上皮细胞异常（一）ASC-USASC-US：非典型鳞状上皮细胞，意义不明确。建议：六个月复查。30岁以上者可以建议做HPV-DNA检测，进一步评估。解析：1.ASC（非典型鳞状上皮细胞）指的是难以确定到底有无病变。2.US（意义不明确）指的是不能明确是否有上皮内病变。3.ASC-US中含有CIN2,3或者浸润癌的比例非常小。4.ASC-US结果的可重复性最差。ASC-US的判读标准：1.表层、中层或副基底层鳞状上皮细胞。2.细胞核增大，比正常中层鳞状上皮细胞核大2.5到3倍。核质比轻度增加。3.核膜光滑，核染色质均匀细腻。4.需排除各种良性刺激因素的影响。（一）ASC-USASC-US未明意义的非典型鳞状上皮细胞(二)ASC-HASC-H：非典型鳞状上皮细胞，不排除高级别鳞状上皮内病变。建议：阴道镜检查及组织活检。解析：1.ASC-H比ASC-US发现CIN2,3的比例要高很多。2.对ASC-H的检查结果要高度重视，不能轻易放过。ASC-H的细胞数量通常较少，如果见到大量的高核浆比的非典型小细胞时，要首先考虑HSIL的诊断。ASC-H可能出现，或需要鉴别的情况包括：化生细胞，非典型腺细胞，变性的组织细胞，子宫内膜细胞，裸核细胞，萎缩标本等。ASC-H诊断标准：1.细胞比较幼稚，多为不成熟。2.高核浆比，核异型明显。3.在数量或质量上，不足以诊断HSIL。ASC-H非典型鳞状上皮细胞不除外HSIL(三)化生化生(metaplasia)是指一种已分化组织转变为另一种分化组织的过程。并非由已分化的细胞直接转变为另一种细胞，而是由具有分裂能力的未分化细胞向另一方向分化而成，一般只能转变为性质相似的细胞。化生是机体的一种适应现象。宫颈细胞学的化生来源于储备细胞。一般没有特殊说明时，都是指的鳞状化生。化生分为：成熟型与不成熟型。成熟型：常有胞浆突起，伪足。“千奇百怪”不成熟型：细胞比较幼稚，有时可见核仁，成片出现时可见柱状与鳞状细胞形态混合的特点。“骡子”（四）修复损伤造成机体部分细胞和组织丧失后，机体对所形成缺损进行修补恢复的过程，称为修复。•核增大（比正常中层鳞状细胞核大1.5～2倍）。•核大小差异不大，轮廓光滑、圆整。•核轻度深染，但染色质结构和分布呈均匀的细颗粒状。•可见明显的单个或多个核仁。•细胞质内可有空泡。修复细胞在典型的修复过程中，上述的各种细胞变化都可以看到；细胞常为平铺的单层细胞，伴清楚的细胞边界（和一些高级别病变或癌的合胞体表现不同），流水状核极向，典型的核分裂像。核有改变的单个核细胞通常不见。鉴别项目鉴别要点不成熟化生修复核增大核增大不明显，大约为正常时候的1.5倍。核增大明显，有时候可以增大到正常时候的3倍以上核居中居中明显可以出现有偏位现象核仁有，但不是非常明显大而明显的核仁，有时非常突出幅度不增宽增宽明显染色浓稠深染常稀薄淡然空泡感无可以有形状片状流水状界限界限清晰合体状，界限不清晰化生与修复的鉴别要点核浆排列方式化生还是修复？（五）极性所谓上皮组织或上皮细胞的极性，从含义上讲是指上皮细胞排列的游离面与基底面排列方向的有序、规则和一致性。柱状上皮，有游离面和基底面，游离面朝向管腔，基底部一般都是附着于基底膜上。细胞核的位置一般都是靠近基底部。鳞状上皮的侧面和基底细胞的基底面都有细胞连接来维持其极性和稳定性。极性保持往往提示为正常极性紊乱或失去极性，则是判读细胞异常的一项重要指标（六）三维立体结构三维立体结构是液基制片中腺细胞的一种典型的表现形式，特别常见于子宫内膜细胞三维立体结构在沉降式液基制片中更加明显沉降式过滤膜式传统涂片（七）蜂窝状结构宫颈管细胞的一种排列方式正确认识、理解蜂窝状结构，有利于判断宫颈管细胞的良恶性蜂窝状结构也是区分鳞与腺的一个重要线索蜂窝状结构的特点是：核大小一致，核间距相等。蜂窝状结构的细胞核与细胞浆，往往不在同一个层面上，最好的观察方式是看细胞膜的排列。（八）刷状缘刷状缘是宫颈管细胞的一种排列方式刷状缘的顶端如果可见纤毛，提示为输卵管化生（九）肿瘤素质肿瘤素质即背景中的出血，坏死或变性颗粒状蛋白质性残留物。液基制片中，坏死性物质常集中在细胞簇的周围，被称为“粘附的肿瘤素质”。CompanyLogo在宫颈液基细胞学的判读中，腺细胞异常是难点。成片，成堆，成团细胞的判读，准确的区分是腺细胞来源还是鳞状细胞来源，并判断出良恶性，是难点中的重点。任何细胞的鉴别，都离不开胞浆、核、排列方式几个方面，这是重点中的要点。鳞与腺上皮病变的鉴别CompanyLogoCompanyLogo鉴别特点——胞浆鳞状细胞的胞浆为片状，胞浆相对来说比较厚实，但是在单个的高级别病变细胞中，胞浆的厚实感并不是很强，不过胞浆比较均匀一致，一般不会出现明显的空泡。片状、均匀是鳞状上皮细胞胞浆的特点。CompanyLogo颈管腺细胞的胞浆为柱状，一头一尾，头宽尾细，单个病变细胞很少出现两头尖细，拖得很长的情况。柱状，淡染是颈管细胞的胞浆特点。CompanyLogo子宫内膜细胞的胞浆稀少，聚合在一起，形成典型的桑葚状，球状。胞浆内往往有空泡形成。CompanyLogo成堆聚集的HSIL细胞，注意观察周边比较清晰的细胞胞浆特点：均匀一致的胞浆常连成片，周边平整锐利。胞浆与核位于同一层面上，不具有三维立体感。CompanyLogo成堆聚集的异常颈管腺细胞，胞浆一般不融合，变得比较细长，染色淡，可见空泡。核不位于同一基线上。CompanyLogo子宫内膜细胞一般成团的常见，病变的子宫内膜细胞胞浆经常出现大小不一的空泡子宫内膜细胞的胞浆有随着病变程度增加，胞浆逐渐减少的特点。CompanyLogo鉴别技巧一：正常的颈管细胞成团排列时，可见胞浆界限清晰，规则，成蜂窝状，与细胞核有时不位于同一层面。通过微调，如果能显示典型的蜂窝状结构，说明其来源于颈管腺细胞，且提示为正常。CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoA:散在的单个细胞，具有HSIL的显著特点：高核浆比，核膜不规则，核染色质粗。CompanyLogo技巧应用：正常的宫颈管细胞。CompanyLogoC成团的细胞，可以看见典型的片状胞浆，四周包裹异型的细胞核，提示鳞状细胞来源。CompanyLogo技巧应用：右边部分为正常的颈管细胞。CompanyLogo鉴别技巧二：刷状缘的形成提示颈管细胞来源，但是要注意同一层次的核的排列是否在同一基线上，是提示正常，不是要考虑腺的非典型改变。CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo技巧应用：柱状的胞浆，边缘整齐，提示颈管腺细胞来源；核不在同一基线上，提示腺细胞有异常。CompanyLogo鉴别——核鳞状细胞的核特点（一）核染色质相对较粗糙，可见明显的核染色质聚集点。核仁一般不可见。CompanyLogo鳞状细胞的核特点（二）核膜不规则，核膜扭曲，核沟可见。CompanyLogo鳞状细胞的核特点（三）核大小形状不一CompanyLogo成团的细胞不能看清楚时，注意观察周边散在的细胞，在胞浆稀少时，核的特点有助于鉴别诊断。CompanyLogoCompanyLogo颈管腺细胞核的特点：核染色质粗颗粒状，但是分布均匀核膜光滑可见明显核仁核拉长，成雪茄状。CompanyLogo子宫内膜细胞核的特点：核常为圆形，肾形核染色质有透亮感可见小核仁CompanyLogo鉴别技巧三：核膜不规则的为鳞，规则的为腺；核染色质不均匀的为鳞，均匀的为腺；核仁不明显的为鳞，明显的为腺；核与核之间差异大的为鳞，差异小的为腺。CompanyLogo是鳞还是腺？CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo鉴别技巧四：卷，叠，鼓卷起来的为鳞叠起来的为颈管鼓起来的为内膜CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo鉴别技巧五：核与边缘平行的为鳞，垂直的为颈管腺。CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo鉴别技巧六：胞浆四周环绕的为鳞，一边甩出去的为腺。CompanyLogoCompanyLogo鳞状上皮内病变（SIL）SIL包括从暂时的HPV感染相关性细胞改变到高级别侵袭性癌前病变低级别鳞状上皮内病变（Low-gradeSquamousIntraepithelialLesion,LSIL）高级别鳞状上皮内病变（High-gradeSquamousIntraepithelialLesion,HSIL）LSIL包括不同的名称：HPV感染的细胞病理改变（挖空样细胞）和轻度异型增生或子宫颈上皮内瘤变Ⅰ级（CINⅠ）HSIL包括中度异型增生，重度异型增生和原位癌或子宫颈上皮内瘤变Ⅱ，Ⅲ级（CINⅡ，CINⅢ）共同特征：1.胞浆成熟，为表层细胞2.核不同程度异型：包括深染，大小、数量和形状的变化3.一般无核仁，即使有也不明显4.细胞边界清楚，可单个或成片排列（挖空样细胞）(CIN1)诊断要点：1.细胞成熟，为表层细胞。2.细胞质多且成熟，边界清楚。3.核增大，面积常大于中层鳞状细胞的3倍。4.核质比轻度增大。5.核深染，染色质分布均匀，粗颗粒状，有时呈煤球状或浓缩不透明，核膜轻