正常妇科超声诊断讲课

生理妇科超声诊断妇科超声显像:妇科疾病的重要诊断技术之一。实时清晰显示女性生殖器官的断层图像简便而直观地诊断女性生殖器官发育异常监测卵泡成熟过程和排卵观察卵巢在月经周期中的变化，为研究月经的病理生理学提供丰富的信息准确的定位及判断盆腔肿块的物理性质未婚女性、肥胖及腹壁紧张者双合诊效果欠佳，严重盆腔炎，阴道炎难以内诊者的最好的检查手段一、仪器及探查方法（一）仪器：常用:凸弧型式线阵探头型实时灰阶超声仪。近十多年来，多普勒血显像仪（CDFI）不仅在二维图象质量上有了显著提高，而且同时检测血流、提高血流动力学信息。三维图象重建及高分辨力的阴道探头、宫腔内超声是对经腹壁超声检查的重要补充。（二）探查途径及方法：1、经腹壁探查2、经阴道超声：经腹壁法（TAS）trans-abdominalultrasonography选用探头3.5~5.0MHz的凸阵探头检查前准备适度充盈膀胱（为避免肠道气体的影响。以能显示子宫底为宜，不宜过度充盈膀胱影响检查效果）扫查方法平卧位，经下腹部直接扫查超声检查途径（1）经腹壁法（trans-abdominalultrasonography,TAS）经腹壁法(子宫纵切图)子宫孕囊宫颈膀胱经阴道法（TVS）transvaginalultrasonography选用探头5.0~7.5MHz的阴道探头检查前准备无需充盈膀胱扫查方法膀胱截石位，消毒避孕套内放入适量的耦合剂后套入阴道探头前端，在其表面涂以耦合剂后放入阴道穹窿内检查优点无需充盈膀胱图像清晰检查禁忌处女、月经期、阴道畸形或炎症等超声检查途径（2）经阴道法（transvaginalultrasonography,TVS）经阴道法(子宫纵切图)子宫（2）优点：①：图像清晰分辨率高。②：不必充盈膀胱及不受肥胖限制。③：子宫动脉及卵巢动脉血流显示率高。3、宫腔内超声检查：主要观察子宫内膜及肌层回声、厚度、宫腔内及周围回声情况、宫腔内病变。4、经直肠超声5、经会阴超声（3）局限性：①视野有限、解剖方位不清、远处较大肿块不能显示全貌、需经腹超声检查补充。②对高位卵巢、绝经后阴道萎缩、盆腔内炎症粘连、结构变形识别困难。③定位较难、尤其是活动度大的子宫及肿块，必须经腹超声配合。④未婚妇女、月经期不宜做。检查前准备（一）经腹超声检查：1、检查前1－2小时饮水500－1000ml，使膀胱中度充盈。2、少数病人，憋尿有困难时可在常规消毒下插导尿管，注入生理盐水400－500ml，使膀胱充盈。膀胱充盈的程度对盆腔脏器图像的影响：1、膀胱过度充盈（1）对正常盆腔脏器的影响：可造成盆腔脏器的变形及移位。由于膀胱的压迫和推挤，使子宫前后径变小，子宫颈伸长变细，子宫向外倾倒移位。也可使宫颈移位和倾斜，对正确诊断不利。（2）对早孕期间的盆腔脏器的影响：子宫和胎囊常被压扁，使子宫及胎囊前后径缩小，宫颈拉长。（3）对妊娠中期的影响：子宫变形，对于羊水量较多者及胎儿较小者尤为明显。高度充盈膀胱，压迫子宫下截，使宫内口上提，宫颈变细变长。因此，当胎盘实际距宫内口还有一段距离时，在声像图中却显示胎盘下缘接近宫内口或覆盖宫内口，造成胎盘低置的假象。当充盈度减低后，则可见胎盘向上移，露出了子宫内口。高度充盈的膀胱将胎儿上推成横位，充盈度减低后，胎儿回复纵轴位。在进行羊膜腔穿刺定位时，应保持一致的膀胱充盈度。最好在超声室内定位后立即进行穿刺。2、膀胱排空或充盈不佳膀胱排空后，充气的肠管充满盆腔，声像图上只见白茫茫一片，无法探查盆腔脏器。如充盈欠佳，不能将盆腔内的肠管推开，使得子宫与附件不能充分暴露，可能造成误诊或漏诊。3、一些手术后患者：如剖宫产术后患者，子宫与膀胱发生粘连，当膀胱充盈后，子宫随着被向上牵拉，造成宫颈被拉长，膀胱越胀，宫颈拉得越长，仍然无法清晰地显示子宫体。遇到这类病人，只要中等度充盈膀胱即可，否则更难以显示整个子宫体。如果膀胱充盈过度，可嘱患者排去部分尿液。适度充盈膀胱应是：膀胱的上界达到子宫底部，使子宫完整的显示出来，并能显示子宫肌层、内膜及部分阴道。膀胱适度充盈是（经腹部）盆腔超声检查的基本条件。膀胱适度充盈孕60天，因膀胱过度充盈致子宫压扁细长。子宫向后移位，胎囊压扁呈长囊状。过度充盈的膀胱导致前置胎盘的假象二、经阴道超声检查月经干净后3-5天检查。膀胱排空或少量充盈检查。三、经直肠超声检查适用未婚女性一、女性内生殖器解剖概述（一）组成：指生殖器的内脏部分。包括：阴道、子宫、输卵管、卵巢——后二者称子宫附件。1、阴道：阴道穹隆2、子宫：分三部分：子宫底子宫体子宫颈子宫体与子宫颈之间为子宫峡部，长约1cm，其前表面形成一轻角度，此角后方为子宫内口，故子宫正常时多呈前屈位。子宫位于骨盆腔中央，成年人子宫重50g。长约7－8cm（包括宫颈），宽4－5cm，厚2.5－3cm。子宫体壁由三层组织构成：外层为浆膜层（即腹膜）中层为较厚的肌层，宫底部肌层最厚，肌层含肌组织及纤维组织，纵横交错，并有血管贯穿其间内层为粘膜层，内膜厚度随月经周期变化而不同。子宫颈内口至外口间为宫颈管，管内粘膜有纵形皱襞，宫颈为结缔组织及弹力纤维构成，外包以坚韧的筋膜。绝经后子宫缩小。3、输卵管：为一对细长、弯曲管道，长约8－14cm。分为四部分：间质部：狭窄而短长约1cm。峡部：管腔略大长约5－8cm。壶腹部：管腔较宽大长约5－8cm。漏斗部或伞部：开口于腹腔长短不一多为1－1.5cm。4、卵巢子宫周围的组织器官：前方－－膀胱；后方－－直肠和子宫直肠凹窝（腹膜腔最低的部位，液体常积聚于此）上方－－肠腔；下方－－连接阴道左、右两侧－－子宫附件（卵巢、输卵管）妇科盆腔器官子宫解剖妇科盆腔器官（三）正常女性生殖器声像图及正常值：子宫：不同发育阶段的子宫正常测值不同正常子宫子宫纵切面病人取仰卧位，在充盈的膀胱下方可见子宫。1、围绕子宫表面似为一层线样反光强的包膜，此为浆膜层；2、其下方为较厚的肌层，中等回声，表现为均质细小密集光点；3、子宫的中央部分为宫腔及宫内膜，呈反光较强的线样、条状或梭状回声，此为宫腔波（内膜）。4、子宫的下部分为宫颈。宫体与宫颈相接处，于子宫前表面可见一轻微角度，此处为子宫峡部，亦为子宫内口所在水平。子宫颈呈圆柱形，纵切面观察，宫颈回声比宫体强，此为宫颈结缔组织多，且其外面包裹一层质密坚韧的宫颈筋膜。宫颈管波亦可由超声查见，有时可见梭状宫颈管及其内纵形皱襞。子宫纵切而呈倒梨形，轮廓光滑清晰。肌层均质性中等强度回声。成年妇女正常子宫超声测值为长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm。横切面呈椭圆形，宫腔为线状强回声，周围有内膜的弱回声环绕，其厚度、回声强度及子宫大小均随月经周期而呈规律性变化。正常子宫(uterus)的声像图•轮廓线光滑清晰;•肌层呈均匀的中等强度回声;•宫腔呈线状高回声,周围有弱回声的内膜包绕，内膜（厚度，回声）随月经周期发生改变经阴道超声正常子宫(uterus)的声像图宫腔线子宫内膜子宫肌层经阴道超声后位子宫平位子宫前位子宫若子宫极度偏斜，则正中纵切在膀胱后方查不到子宫长轴，此时必须移动探头方向寻找。若还有困难时则需应用横切面，从耻骨联合上先找子宫颈，向上移动探头，寻踪扫查可寻到子宫所在处。有相当一部分正常妇女，子宫常偏向一侧，并不认为是异常，因为子宫的位置常受体位、直肠、膀胱充盈度以及腹压的影响。子宫的大小与形态亦随年龄的增长而不同，其大小可从纵、横、厚径测知。子宫内膜（宫腔波）：宫腔波在前位子宫容易识别，因为声束垂直于子宫内膜，内膜腔可清晰反映出来。正常妇女约90－100％可看到宫腔波。少数后倾后屈子宫腔与声束平行，宫腔波不易被查见。子宫内膜自宫颈内口开始覆盖了整个宫腔，宫内膜受卵巢激素的刺激，随卵巢周期而变化。内膜周期性改变所形成的形态基本是恒定的。其变化可分为三期：1、增生期（月经周期的5－14天），此期宫内可见一线样回声，并逐渐增厚，其厚度约2－4mm。宫腔呈线状回声，内膜显示出细窄低回声围绕于周围，后期表现出多层回声。2、分泌期（第15－20天以后）子宫内膜继续增厚，其厚度可达7－12mm，呈现强回声，其外形类似椭圆形或梭形。在宫腔线状高回声的周围有内膜强回声，故表现出“三线征”强回声特征。到月经前期即分泌后期，宫腔回声消失，增厚的内膜回声增多，内膜与肌层有十分明显的边界。3、月经期（月经周期的1－4天）由于子宫内膜功能层破坏，其回声模糊不清，宫腔回声消失。肌壁回声均一，宫腔有时可见残留月经的小范围无回声区。内膜增殖晚期分泌早期分泌晚期月经期宫腔波可作为识别子宫的重要标志，育龄妇女正常子宫内膜厚度不超过14mm，绝经后妇女正常子宫内膜呈线状或显示不清，厚度一般不超过4mm。特别是在盆腔有肿物、有粘连或炎性包块与子宫粘连严重的患者，盆腔正常解剖关系已被打乱。何为肿块，何为子宫，就需依靠宫腔波来判断。一旦识别出宫腔波所在，则肿物与子宫的关系即可了然。宫腔波不易查见原因有一下情况1、后倾后屈子宫；2、凡造成宫腔变形的疾病：如多发肌瘤、内膜病变等。***提示：在实际应用时应该根据患者个体体型的高矮的比例来评估。子宫的测量方法一、明确代表子宫大小的三个值的概念：子宫的测量通常测量子宫体，不包括子宫颈，因子宫颈易受到膀胱、直肠充盈度的影响。如直肠窝内有肿物或手术宫底与腹壁粘连均会将宫颈牵拉得又细又长。因此测量子宫大小仅测量宫体得长、横、厚。子宫纵径就是子宫体长。子宫体横径就是宽径。宽径=子宫左右径（即两鸟嘴开始收缩部位之间的距离）子宫厚径=子宫前后径（子宫体的最大前后径）子宫体长径为子宫底圆顶部外缘至子宫内口之间距离；子宫体横经为子宫体最大横径，即两鸟嘴开始收缩部位之间的距离；子宫厚度为子宫体的最大前后径。二、超声测量三个值的方法及技术操作要点：（1）子宫纵切扫查：放置探头在耻骨联合上方，缓缓旋转至画面同时显示宫底和宫颈外口，此时冻结图象即可测量子宫纵径。大多数妇女的子宫在正中线位置。部分子宫可左偏或右偏，所以探头的位置不一定保持在矢状位。切记！（2）在子宫体最隆起（最厚）处作一直线与子宫内膜线保持垂直，此时可测量从子宫前壁外沿（浆膜）到子宫后壁外沿（浆膜）的值即为子宫的厚径；以厚径为圆心缓缓旋转至探头在体表与内膜线垂直，充分显示较宽的子宫内膜时冻结图象，测量从子宫左角内侧到右角内侧的值即为子宫横径。平位子宫长起点为子宫底部,终点为子宫颈内口作一直线测量；2、子宫颈的测量方法子宫颈横切面为圆形，纵切面为柱形，回声略比子宫体强。一般子宫颈居盆腔正中，在宫颈中央可见宫颈波，此波在妊娠期尤为明显，在某种情况下须测量之。正常宫颈厚度应少于宫体的2/3。表1纵径(cm)前后径(cm)横径(cm)宫体:宫颈青春前期2--3.30.5--1.00.5--1.01:2（幼稚型）青春期1:1成年人5--73--442:1（未产型）成年人各径线未产型增加1.2cm2:1（经产型）绝经期3.5--6.51.2--1.81.2--1.81:12.输卵管、卵巢：输卵管一般难显示，其内径小于5mm卵巢大小：①成年妇女4x3x1cm园形，回声略高于子宫，可见细小暗区，体积6cm3。在月经中后期，卵巢内可见直径为1∽2cm大小的囊性暗区，为卵泡或黄体囊肿。②2岁以前小于1cm3,12岁以前为2cm3，8岁半以后到青春期前卵巢发育呈“多囊状”，至少可含有6个卵泡，卵泡直径大于或等于4mm.③绝经后卵巢体积2.5cm3正常卵巢(overy)声像图位于子宫两侧，髂内血管内侧;呈杏仁形;生育妇女大小一般40*30*10mm;内有卵泡,优势卵泡或黄体.随月经周期发生卵泡优势卵泡黄体变化经阴道超声正常卵巢(overy)声像图经阴道超声髂内血管卵泡黄体正常卵巢切面呈圆形或卵圆形，位于子宫两侧外下方或宫体侧后方，常有变位。卵泡•0.3cm以上可见•直径可达2cm•圆形无回声区3.卵泡发育的监测与意义：（1）成熟卵泡的特点：①卵泡最大直径超过20mm，