留置导尿及尿管护理

留置导尿及尿管护理泌尿外科泌尿系解剖泌尿系组成与功能主要功能排出机体新陈代谢中产生的废物和多余的水，保持机体内环境的平衡和稳定。尿道膀胱输尿管肾泌尿系统肾形态蚕豆状,两端两面两缘内侧缘肾门肾蒂肾盂肾窦肾蒂内主要结构顺序从前向后：肾静脉-肾动脉-肾盂从上到下：肾动脉-肾静脉-肾盂肾静脉肾动脉肾盂位置:腹膜外位器官，脊柱两侧；左肾平第11胸椎体下缘至第2～3腰椎间盘之间，右肾比左肾低1～2cm；左、右第12肋分别斜过左肾后面中部和右肾后面上部。两肾的上方是肾上腺毗邻：左肾:前上部与胃底后面相邻中部与胰尾和脾血管相接触下部邻接空肠和结肠左曲右肾:前上部与肝相邻下部与结肠右曲相接触内侧缘邻接十二指肠降部3输尿管3.1分部壁内部腹部盆部起于肾盂末端，终于膀胱，长约20～30cm管径0.5-1.0cm(最窄处0.2-0.3cm)3.2三个狭窄肾盂输尿管移行处输尿管跨过髂血管处输尿管壁内部输尿管结石4膀胱储存尿液的肌性囊状器官，其形状、大小、位置和壁的厚度随尿液充盈程度而异。空虚的膀胱分4部膀胱尖膀胱底膀胱体膀胱颈4.1形态2、位置和毗邻（1）位置：小骨盆前部，耻骨联合后方。（2）毗邻：前面----耻骨联合后面----♂：精囊腺、输精管壶腹直肠；♀：子宫、阴道、直肠。颈下方----♂：前列腺，♀：尿生殖膈（3）与腹膜的关系：膀胱顶有一层腹膜，膀胱充盈时高出耻骨联合上方，这时行膀胱穿刺不损伤腹膜。4.3位置与毗邻正常位于耻骨联合后面，空虚时全部位于小骨盆腔内，充盈时膀胱腹膜返折线可超过耻骨联合上方。男性尿道解剖结构特点男性尿道长度约为16～22cm，管径平均为5~7mm，全长可分为3部分，即前列腺部、膜部和海绵体部.男性尿道解剖结构特点有三个狭窄(尿道内口、膜部和尿道外口)三个扩大(前列腺部、尿道球部和尿道舟状窝)两个弯曲：一个弯曲为耻骨下弯，位于耻骨联合下方.另一弯曲为耻骨前弯，位于耻骨联合前下方女性尿道解剖结构特点女性尿道短而直，长约4～6cm,直径约6～8mm，扩张后直径可达10～13mm.女性尿道解剖结构特点1、女性尿道形态:1．尿道外口尿道外口隐于小阴唇之间的阴道前庭内，位于阴道口前上方，为矢状裂，周围隆起呈乳头状.2．尿道括约肌女性尿道内口周围环绕着由膀胱中层环形平滑肌增厚而形成的尿道内括约肌.阴道括约肌对尿道起紧缩作用.留置导尿的概念是指在严格无菌操作下,用无菌导尿管经尿道插入膀胱引流出尿液的方法。留置导尿目的1.抢救危重、休克病人时能准确记录尿量。2.术前准备：盆腔内器官手术前留置导尿，以保持膀胱空虚，可避免术中误伤。3.泌尿系统的病人，可便于引流及冲洗，减轻切口的张力，促进伤口的愈合。4.解除尿潴留：对于截瘫、昏迷、会阴部有伤的病人，以保持会阴部清洁，预防压疮。临床上导尿管（1）单腔导尿管：留取中段尿、膀胱灌注治疗以及暂时解除尿潴留。（2）双腔导尿管：距离尿管头约2.5cm处有一小气囊，它具有固定简单、牢固、不易污染等特点。（3）三腔导尿管：用于膀胱冲洗或向膀胱内滴药。尿管型号的选择1.成年男性一般选用12～16F、女性选用16～18F。2.对于初次留置导尿管者，不宜选用过粗的导尿管；3.对于年老体弱、长期卧床的患者特别是女性，应选择型号较大、管腔较粗的尿管，这样既可防止漏尿，又能保证尿管通畅，不易堵塞。尿管型号的选择4.前列腺肥大的病人，由于尿道粘膜弹性差，比较薄脆，容易引起尿道粘膜破裂，应选择型号较细尿管.5.前列腺增生、膀胱肿瘤手术后需要通畅引流以防止导尿管堵塞引起继发性出血,选择18－22F的双腔或三腔气囊尿管..注意置管深度成人男性尿道长度为16～22cm，有2个生理弯曲和3个狭窄部位，导尿时应插入尿管20～22cm，见尿液后再插入7～8cm。球囊正好位于尿道内口处，确保球囊在膀胱内。注意置管深度成人女性尿道长度为4～5cm，导尿时导尿管自尿道外口经尿道插入内口，因导尿管前端至气囊还有约5cm，故见尿液后应再插入7—10cm，然后再充盈气囊，并向外轻拉导尿管至遇阻力为止。球囊正好位于尿道内口处，确保球囊在膀胱内。孕妇插入尿管长度为8—10cm为宜，再注入生理盐水10—15mL充盈气囊．然后向外轻拉尿管，遇到阻力停止，使球囊位于膀胱颈部，避免尿管在膀胱内卷曲，刺激膀胱肌，同时避免损伤尿道黏膜.注意：膀胱充盈不良者，导尿管全长送入，按压膀胱区，见尿后充盈气囊，再将尿管外拉。避免因不见尿液流出而无法断定导尿管是否在膀胱，而盲目充盈气囊导致尿道损伤。导尿的注意事项高龄女病人插管：高龄女性因肌肉结蹄组织萎缩，萎缩的阴道牵拉尿道口。使之陷于阴道壁之中．同时因阴道黏膜缺乏雌激素而显得苍白，阴道口变小，此时可在消毒好会阴后戴好无菌手套，左手食指、中指并拢，伸人阴道2cm，屈曲远端指间关节，使阴道前壁拉紧外翻，并调整手指位置。可以见到阴道前壁的所有黏膜，即可找到尿道口，便于插管。导尿的注意事项对前列腺增生患者，可先从尿道口注入3—5ml液体石蜡油或l％地卡因5ml后，再送入尖头气囊导尿管置管，避免疼痛引起躁动损伤尿道，或于术前先麻醉后导尿，取得无痛效果。手术室实施无痛导尿更能有效地保证无菌操作及保护患者隐私，缓解紧张心理【1】。1.马风云．气囊导尿管插管深度的改进对尿道损伤的影响[J]．临床护理杂志，2008，7(1)：774．导尿的注意事项尿道外括约肌痉挛：尿管刺激尿道括约肌，引起强烈收缩，此时暂不动导尿管，等数分钟后再插管，或插管时令病人张口呵气，必要时经尿道外口注入石蜡油5ml，再进行插管.留置导尿常见问题1.漏尿2.血尿3.尿管脱出4.留置尿管引起疼痛5.尿管堵塞引流不畅漏尿的原因分析1.患者自身原因：老年男性:尿道括约肌纤维出现萎缩，收缩力差.老年女性:尿道口萎缩,盆底肌和尿道括约肌松弛而引起漏尿.神志正常者：排尿意识存在，膀胱括约肌逼尿肌等肌肉的主动收缩和舒张运动，使球囊处封闭不严.漏尿的原因分析3.气囊注水量过少，使球囊部不能充分与尿道内口相嵌，使尿道外口漏尿.气囊注水量过多，对膀胱颈及尿管内口压力过大，当膀胱内压力大于尿道即出现漏尿.漏尿的原因分析4.尿管堵塞而致漏尿:由于尿液浑浊或出血，血凝块堵塞及长期留置导尿管未定期更换冲洗引起钙盐沉积而导致尿管堵塞，当膀胧容量达到一定量时，出现尿液从尿管周围溢出并伴有尿储留.血尿的原因分析尿道损伤出血原因：1.气囊未完全进入膀胱，注入液体后压迫尿道，致尿道黏膜损伤;前列腺增生者强行插入易引起尿道黏膜损伤.2.长期留置尿管者，尿管周围分泌物及尿晶体附着，拔管时损伤尿道黏膜.血尿的原因分析3.不合作或意识障碍的患者牵拉气囊导管，将尿管带气囊拔出，引起尿道损伤，出现血尿.4.膀胱冲洗方法不正确,由于滴速过快，压力过高，以致气囊对膀胱黏膜的局部刺激，可导致大量血尿.尿管脱出的原因分析1.气囊中注入了气体导致气囊内气体经气囊活塞逸出.气囊内注水过少.这是由于气囊中的水也可经气囊活塞缓慢蒸发,引起气囊内水量减少.尿管脱出的原因分析2.气囊活塞松动.气囊中的气体经活塞逸出，导致气囊变小而脱出.3.在行膀胱冲洗时,穿刺点距气囊通道过近,刺破气囊管道.4.烦躁患者由于意识不清,缺乏必要的束缚而强行拉出尿管.疼痛的原因分析1.心理因素:病人心理紧张,由于精神紧张会增加膀胱颈肌肉紧张，痉挛，导致尿道狭窄.2.操作因素:操作技术不熟,插入的深浅度不正确,石蜡油润滑的长度不够，增大对尿道的摩擦.疼痛的原因分析3.尿管的因素:尿管的类型和型号选择的不合适.4.固定因素:固定方法不正确，气囊尿管注入水太多，固定位置不对，过度牵拉尿道.5.个体因素:个体的差异,个体对疼痛的敏感性不同，疼痛的程度也不同.尿管堵塞的原因分析1.急性细菌性感染时，尿液浑浊，尿沉淀产生，或膀胱出血，血凝块堵塞.2.长期留置导尿管，钙盐沉积或尿管老化、硬化引起引流不畅.3.气囊畸形致充满液体的气囊堵塞了导尿管侧孔.留置导尿的护理1.做好心理护理：手术室实施无痛导尿更能有效地保证无菌操作及保护患者隐私，缓解紧张心理，充分体现了以人为本的人性化服务宗旨，值得在各手术科室的患者中推广。向病人解释目的，取得合作，用屏风遮挡病员，分散注意力.2.熟练掌握操作要点：勿强行插入，切忌盲目反复试插，以免加重尿道损伤，正确的润滑导尿管的前端,对尿道黏膜损伤明显减少.留置导尿的护理3.选择合适尿管：尿管过粗会引起病人疼痛，过细尿液会从尿道口漏出.4.妥善固定导尿管：球囊注水量适宜10~15ml,意识障碍者应约束双手，以防牵拉尿管引起尿道损伤出血，避免尿管被强行拉出，引流管应低于耻骨联合。防止引流管扭曲、受压、折叠等造成引流不畅.留置导尿的护理5.漏尿时：增加气囊内注水量可有效地防止漏尿发生。膀胱痉挛漏尿者给予M受体阻滞剂或654-2，不缓解可用尿管灌注2%利多卡因还可使用37℃中药保留灌肠.留置导尿的护理6.防止泌尿系感染：每日用0.5%碘伏擦拭尿道口，定时更换引流袋。注意观察尿量、色、性状并做好记录。当发现病人尿液混浊、沉淀、有结晶时，应及时通知医生进行处理，尿常规检查1次/w，每周还应行2—3次5%碳酸氢钠100-200ml冲洗，预防钙盐沉积，或口服碳酸氢钠碱化尿液，出血者及时冲洗止血.留置导尿的护理7.操作者在行膀胱冲洗时应将针头的穿刺点尽量靠近尿管接引流管处.8.放尿的间隔时间与量：应用利尿剂，可缩短到30min放尿1次，每次不超过1000ml，以免腹内压急剧下降，引起撤退性膀胱出血.9.定期更换导尿管，主要根据尿液的ph,若尿液ph〉6.8，2周更换一次，若尿液ph〈6.8，4周更换一次.持续膀胱冲洗利用三通的导尿管，将溶液灌到膀胱内，在利用虹吸原理将灌入膀胱的液体引出来的方法。持续膀胱冲洗目的：清洁膀胱，清除膀胱内的血凝块、粘液、细菌等异物，防止血液凝固阻塞尿管，预防感染，减少并发症，促进患者康复。适应症：泌尿外科常用的治疗手段，主要用于膀胱、前列腺手术后的患者。持续膀胱冲洗操作要点遵医嘱准备冲洗液，并保持膀胱空虚状态；将膀胱冲洗液悬挂在输液架上，高于床面60厘米，对连接部位消毒；将冲洗液与冲洗管连接；三腔尿管入口端连接冲洗管，出口端连接尿袋，打开冲洗管同时打开尿袋，可以同时看到滴入速度及冲洗出的滴速。在冲洗过程中，观察患者的反应及冲洗液的颜色。评估冲洗液入量和出量，膀胱有无憋胀感。冲洗完毕，取下冲洗管，消毒连接口，妥善固定，位置低于膀胱，以利于引流尿液；安置患者，整理用物并记录。膀胱冲洗膀胱冲洗膀胱冲洗注意事项1.严格执行无菌操作，防止医源性感染。2.膀胱冲洗速度和时间：第一个24小时因创面渗血多冲洗速度可快至80-10滴/分,以防止血块凝集及阻塞引流管，保证冲洗通畅，以后速度可根据尿色而定，色深则快，色浅则慢，适当调整冲洗速度，50～80滴/min，术后48-72小时肉眼血尿消失，可停止膀胱冲洗，一般冲洗时间为术后3-4天。3.冲洗时，冲洗液瓶内液面距床面约60CM.以便产生一定的压力，利于尿液流入。膀胱冲洗注意事项4.冲洗液温度的保持，冲洗过程中液体前后温度差异性大，不但会使患者出现全身发抖，体温下降，心率减慢的表现，而且容易诱发心血管疾病；必要时加温只35℃，避免冷热变化造成功能性膀胱收缩而出现溢液和溢尿.5.冲洗过程中应注意观察记录尿色、形状、出入水量及患者自觉症状。膀胱冲洗注意事项5、冲洗时若患者感觉不适，应当适当减缓冲洗速度及量，必要时停止冲洗，密切观察，若患者感到剧痛或者引流液中有鲜血时，应当停止冲洗。前列腺切除术后随时间的延长血尿颜色逐渐变浅，反之则说明有活动性出血，应及时通知医师处理。告知患者冲洗目的和配合方法；告知患者冲洗过程中如有不适及时通知护士根据病情鼓励患者多饮水，以利于冲洗谢谢！