4月呼吸机临床应用及护理

呼吸机的临床应用及护理急诊科：张丽丽2016-04-08机械通气的目的1.维持适当的通气量,使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能,维持有效的气体交换。2.减少呼吸肌的作功。3.肺内雾化吸入治疗。4.预防性机械通气,用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。呼吸机治疗生理指标自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1/3自主潮气量小于正常1/3PaCO250mmHg(COPD除外)且有继续升高趋势，出现精神症状PaO2正常1/3时机的选择病因：ARDS，CHF,心源性肺水肿表现为进行性缺氧、进行性呼吸性酸中毒气体交换障碍、在吸入氧浓度达到60％的条件下，PaO260mmHg或者PaCO245mmHg，pH7.3病因：COPD表现：缺氧、呼吸性酸中毒，意识障碍。PaO245mmHg，RR30,pH7.3呼吸机相对禁忌症大咯血或严重误吸引起的窒息性呼衰伴有肺大泡的呼衰张力性气胸气管插管的方式经口气管插管经鼻气管插管气管切开插管机械通气的方式容量控制压力控制流量控制间歇正压通气IPPV定容IPPV：1.预定潮气量和频率2.预定吸气时间和平台期3.呼气吸气采用时间转换优点：用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人缺点：有自主呼吸，发生人机对抗；调节不当，通气不足或通气过量同步间歇指令通气(SIMV)自主呼吸的f和TV由病人自己控制，间隔给同步的IPPV.若在等待触发期间无自主呼吸，则给预调的IPPVSIMV优点：1自主呼吸和IPPV有机的结合，保证通气，无人机对抗2.根据自主TV、f,调节SIMV的TV锻炼呼吸肌，撤机的必要手段3.PaCO2过高过低病人可自主调整缺点：1.自主呼吸停顿时发生通气不足和缺氧。2.自主呼吸的存在，在一定的程度上增加了呼吸做功，应用不当会导致呼吸肌疲劳。双水平气道正压通气(BiPAP)是指自主呼吸时，交替给予两种不同水平的气道正压，高压力水平(Phigh)和低压力水平（Plow）之间定时切换，且其高压时间、低压时间、高压水平、低压水平各自独立可调，利用从Phigh切换至Plow时功能残气量（FRC）的减少，增加呼出气量，改善肺泡通气。双水平气道正压通气(BiPAP)BIPAP通气时病人的自主呼吸少受干扰和抑制，尤其两个压力时相，持续时间较长时，应用BIPAP比CPAP对增加病人的氧合具有更明显的作用；BIPAP通气时可由控制通气向自主呼吸过度，不用变更通气模式直至脱机，这是现代通气治疗的理念。持续气道正压通气(CPAP)呼气末正压通气(PEEP)CPAP是指在自主呼吸时，吸气与呼气期均保持气道正压。因而可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改善肺顺应性。PEEP是由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡内压保持在大气压以上。适应症：1.ARDSPEEP可防止肺泡萎陷，增加气体分布和交换，减少肺内分流从而提高PaO2。2、新生儿透明膜病连续气道正压治疗可缩短病程和减少病死率。3、术后呼吸支持患者麻醉及术后仰卧时，功能残气量减少，肺内分流增加，可产生低氧血症，PEEP有一定治疗作用。4、治疗左心衰竭和肺水肿PEEP使胸内压升高，左心室后负荷降低，可改善左心室功能。5、横膈麻痹膈神经麻痹为心胸手术并发症，横膈反常运动，通气量减少，可引起低氧血症和增加呼吸功。PEEP或CPAP能增加肺容量和防止反常呼吸。6、阻塞性呼吸睡眠暂停通过鼻腔，用CPAP，可防止气道萎陷。7、预防性应用PEEP/CPAP可防止肺泡表面活性物质灭活及肺泡萎陷，但能否降低ARDS的发生率尚有争论。PEEP（呼气末正压）作用:1.呼气末正压顶托作用呼气末小气道道开放利于CO2排出2.呼气末肺泡膨胀功能残气量增加利于氧合最佳PEEP选择：由2.5cmH2O开始，逐步增加至有效改善血气，FiO20.5-0.6,PaO270%,动脉压，心排量无明显减少，CVP稍上升多数4－6cmH2O即可，部分到10cmH2O，不要超过15cmH2O撤离呼吸机的生理指标自主潮气量5ml/KG,深吸气量10ml/KG静息MV0.1/kg,FiO20.4时，PaO260mmHg，PaCO250mmHg撤离呼吸机的方法1、直接撤机（1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直接撤离呼吸机，让自主呼吸。测量潮气量5ml/kg，RR10次/分，MV0.1L/kg，咳嗽反射恢复，可拔除气管导管。必要时经面罩或鼻导管吸氧。（2）适应范围：1）全麻后病人。2）短时间术后呼吸机辅助呼吸病人。2、SIMV过渡撤机3、压力支持（PSV）过渡撤机呼吸机治疗要达到的目的保证氧分压调整CO2水平在可接受范围调节内环境的酸碱平衡调节气道压力平衡减少患者呼吸做功气管切开适应症：呼吸功能不全需要呼吸机维持正常的O2和CO2，或已使用呼吸机7天（3天）以上而不能拔管者呼吸机参数设置（成人或儿童常用选择参数范围）吸入O2浓度:40-60%，----100%短时间每分通气量:3.5-10l/min潮气量:体重公斤*6--10ml呼吸次数:16-20/分吸呼比:1:1.5,压力：15-20mmHg，PEEP呼吸机拔管指证（一般状况稳定）呼吸平稳心功能改善神智清楚，合怍氧流量、浓度接近空气血气正常；X光肺-胸膜正常或明显好转呼吸机拔管指证（循环稳定）循环功能指标SBP80mmHg或达到以前的90%平均压应60mmHg中心静脉压20cmH2O尿量0.5ml/kg/h无不易控制的或新的心律失常末梢温暖呼吸机拔管指证（呼吸状况稳定）血气指标：PaO275mmHg,SaO290%;PaCO245mmHgPH7.30-7.35PvO230mmHg,SvO260%动脉血气指标及正常值范围PH：7.35-7.45PaO2:95-100mmHg;SO2:95-98mmHgPaCO2:35-45mmHgSB:23-27mmHgBE:±3mEq/L呼吸机常见报警原因及处理报警项目常见原因处理方法气道压下限①通气回路脱接;②气道导管套囊破裂或充气不足迅速接好脱接管道;套囊适量充气或更换导管气道压上限①呼吸道分泌物增加;②通气回路、气管导管曲折;③胸肺顺应性降低;④人机对抗;⑤叹息通气时无菌吸痰;调整导管位置;调整报警上限;药物对症处理气源报警压缩空气和氧气压力不对称(压缩泵不工作或氧气压力下降)对因处理电源报警外接电源故障或蓄电池电力不足对因处理TV或MV低限①气道漏气;②机械辅助通气不足③自主呼吸减弱对因处理;增加机械通气量;增加机械通气量或兴奋呼吸TV或MV高限①自主呼吸增强;②报警限调节不适当适当降低机械通气量;调整报警限气道温度过高①湿化器内液体过少;②体温过高适当加蒸馏水;对症对因治疗吸入氧浓度过高或过低气源故障(压缩泵或氧气);调整Fio2不当对因处理呼吸暂停自主呼吸停止或触发敏感度调节不当对因处理