尿动力的解读和临床实践

脊髓损伤康复科刘沙沙常用尿动力学检查设备称重式尿流率计转盘式尿流率计外置压力传感器推注泵膀胱、直肠测压管灌注泵5cmSpacing内置压力传感器检查床尿流动力学检查方法1.尿流率(Q)的测定2.各种压力(腹压Pabd、膀胱压Pves、逼尿肌压Pdet)测定3.肌电图(EMG)测定4.动态放射学观察等。5.尿流动力学分为上尿路及下尿路动力学压力—流率测定了解储尿期膀胱的感觉、顺应性、稳定性和容量是目前诊断膀胱出口梗阻的金标准压力传感器分别记录膀胱压、腹压及排尿期的压力和流率不要紧张尽量放松充盈膀胱PumpPves测压管PabdPvesVinfusPabd膀胱压力容积测定定义：是在用特定介质以一定速度灌注膀胱时，测量膀胱容量与膀胱压力的相互关系，将膀胱充盈期及收缩过程描记成膀胱压力容积曲线图（CMG）用以反映储尿期膀胱顺应性、膀胱感觉、膀胱容量、逼尿肌稳定性及排尿期逼尿肌收缩力。逼尿肌压（Pdet）=膀胱内压（Pves）-腹腔压力（Pabd）如何分析膀胱压力容积曲线图膀胱感觉膀胱初感容量初次尿意容量强烈尿意容量膀胱感觉增强膀胱感觉减退或膀胱感觉缺失①正常情况：当膀胱灌注量达到150～250ml时，有轻微尿意感，为初始感；当膀胱灌注量达到75％（225～375ml）时，有尿意感；当膀胱灌注量达到90％（270～450ml）时，产生较强尿意感，能忍；急迫尿意感，不能忍。②异常情况：A、感觉敏感：当膀胱灌注量＜100ml，想排尿，为不稳定性、痉挛低顺应性膀胱，可排除SCI-A型；B、感觉迟钝：正常尿感延迟，初始尿感迟钝，为神经源性膀胱，膀胱容量大；C、感觉消失，如SCI-A型膀胱容量正常情况下，膀胱的容量范围为300～500ml病人出现强烈尿意时的灌注量即为最大膀胱容量男：350-750ml;女：250-550ml.膀胱压（膀胱压正常值：正常人的膀胱充盈压为5～15cmH2O，顺应性良好，膀胱容量为300～500ml）①空虚静止压（亦称初始压一般0～6cmH2O)膀胱初始压：调零后的膀胱压与受检者体位有关:平卧位时5～20cmH2O、坐位15～40cmH2O、站立位30～50cmH2O将直肠测压管置入直肠3～5cm，（直肠压＝腹压）在肛门周围贴2个电极片，以了解尿道括约肌的收缩情况。②充盈静止压＜15cmH2O逼尿肌稳定性膀胱稳定性：正常膀胱可自主收缩，即使在受到各种刺激时也不会发生非自主收缩，因而称为稳定膀胱，有许多神经源性因素可以导致逼尿肌的异常收缩。在储尿期的检测过程中出现下列情况，即可诊断为逼尿肌过度活动（DO）①逼尿肌收缩为自发的或在诱发试验（如咳嗽、蹬腿等）后出现，这种逼尿肌收缩不能被人的意识所抑制或消除；②可见逼尿肌收缩所致的压力波动，但压力上升幅度并不一定要≥15cmH2O，只要有期相性（即有压力上升支和下降支）压力波动即可。从病因学角度，ICS将DO分为两大类：逼尿肌反射亢进是逼尿肌过度活动伴发神经源性疾病逼尿肌不稳定是逼尿肌过度活动无伴发的神经源性疾病临床病例1逼尿肌不自主收缩伴尿失禁发生EMGPuraPvesPabdPdetQuraVinf0180mlTime1min/Div咳嗽•最大灌注速度20ml/min.•咳嗽后逼尿肌不自主收缩•低顺应性漏尿逼尿肌不自主收缩波CC逼尿肌不自主收缩波TOILETPdetcmH2O020406080100120140160180200PvescmH2O02040PabdcmH2O02040EMGuV0100200Quraml/s0510Uro-VoidingCystometry#115s00:0000:3001:0001:3002:0002:30STcFDNDSDURCCVBMPMF充盈末期逼尿肌不自主收缩发生逼尿肌不自主收缩CC充盈期排尿期膀胱顺应性膀胱顺应性反映膀胱容量变化和逼尿肌压力变化之间的关系。正常情况下，顺应性良好的膀胱会在膀胱内尿液逐渐增多的情况下，维持膀胱内比较低的压力顺应性（C）：顺应性＝V(膀胱容量变化）÷P（逼尿肌压力变化）单位是ml/cmH2OA、正常值30～50ml/cmH2O；B、＜20ml/cmH2O为不正常情况；C、高＞150ml/cmH2O、为高顺应性无张力膀胱、逼尿肌无收缩、无弹性低D、＜5ml/cmH2O、为痉挛型膀胱逼尿肌强力收缩、弹性降低。顺应性降低意味着膀胱扩张能力较差，表现为随着膀胱充盈，膀胱内压急剧或进行性上升；顺应性增加表现为膀胱持续低压。尿道功能正常储尿期尿道功能指膀胱在充盈状态下即使增加腹压，尿道闭合压仍为正值从而维持控尿；而尿道功能不完全则指逼尿肌无收缩时增加腹压出现漏尿。临床病例2低顺应性膀胱伴尿失禁发生EMGPuraPvesPabdPdetQuraVinf0150mlTime1min/Div•最大灌注速度10-20ml/min.•顺应性极低•最大逼尿肌压力150cmH2O漏尿CC低顺应性膀胱PdetcmH2O0306090120150PvescmH2O0306090PabdcmH2O0306090Quraml/s051015膀膀膀膀膀膀膀膀#120s00:0000:4001:2002:0002:4003:20STcFDNDSDURCCPVBMFMP膀胱顺应性下降，但逼尿肌收缩力好，多见于BPH患者，警惕术后尿失禁发生可能。顺应性降低△P各种充盈期膀胱压力容积曲线排尿时压力/尿流率测定是一项联合检查，可对逼尿肌收缩能力及下尿路梗阻作出判断，须同时测膀胱内压、腹内压（即直肠压）、逼尿肌收缩压及尿流率。压力/尿流率测定结果诊断最大排尿压最大尿流率膀胱出口梗阻高低梗阻代偿期高正常相对更租期正常低逼尿肌无收缩高或低，依靠低、间断尿腹肌收缩排尿流曲线峰值逼尿肌曲线呈直线与腹肌收缩对应低、不规则间断尿流曲线，峰值不与膀胱收缩对应逼尿肌括约肌高协同失调排尿期：在排尿期，正常逼尿肌活动指逼尿肌反射能被主动启动，并维持逼尿肌收缩直至膀胱排空，并可受意识控制而终止。神经源性膀胱排尿异常可以表现为逼尿肌收缩力减弱，即在排尿期逼尿肌没有足够的收缩幅度或持续时间而排空膀胱；或者表现为逼尿肌无收缩，即排尿期未能诱发出逼尿肌反射。尿道功能排尿期正常尿道功能指排尿反射之前尿道括约肌开放，以确保膀胱在低压状态下排空。逼尿肌-括约肌协同失调（DSD）指逼尿肌收缩时尿道括约肌同时不自主收缩或不能松弛所致的流出道梗阻。膀胱出口梗阻压力/尿流率测定临床病例3膀胱出口梗阻EMGPvesPabdPdetQuraVuraTime1min/DivVBVEQMPMCC临床病例4逼尿肌括约肌功能不协调（DSD）EMGPvesPabdPdetQuraVuraTime1min/DivVBVEQMPMCCPdetcmH2O050100PvescmH2O050100PabdcmH2O050100EMGuV0510Quraml/s0510EMG膀膀P-F膀膀#130s00:0001:0002:0003:0004:0005:00STcFDccNDSDURCCPVBMFMPDSD引起排尿困难PdetcmH2O020406080PvescmH2O02040PabdcmH2O02040EMGuV02040Quraml/s0510EMG膀膀P-F膀膀#145s00:0001:3003:0004:3006:0007:3009:00主主主主STccFDcEvtNDSDURCCPMPVBMFVE脊髓损伤高顺应膀胱、DSD标准压力性尿失禁尿动报告样板1、正常尿流曲线2、MCC约260ml，膀胱顺应性可，充盈期未见逼尿肌不自主收缩，充盈过程中嘱患者咳嗽及行Valsalva动作增加腹压成功诱发尿失禁，ALPP值39cmH2O3、排尿期逼尿肌收缩有力，无明显残尿4、尿道功能未见明显异常分析