56人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年)

人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年）卫生计生委“人感染H7N9禽流感诊疗方案”撰写组（2013年4月2日）新型禽流感•人感染H7N9禽流感:由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性传染病。•自2013年2月以来，中国大陆上海、安徽、江苏先后发生与H7有关的不明原因重症肺炎病例11例•确诊感染H7N9禽流感3例，2例死亡•均为散发病例，目前尚未发现3例病例间有流行病学关联•猪肉摊贩1例，活禽业1例正粘病毒科甲型流感病毒属PB2PB1HANPNAMPNSPA一个新的重配禽源性病毒：6个内部片段来源于H9N2新型传染病，人类无抵抗性流行病学•传染源:推测为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物•传播途径:推测为经呼吸道传播、密切接触感染的禽类分泌物（排泄物）、经受病毒污染的水感或直接接触病毒被感染。•无人与人之间传播的确切证据•易感人群：现有确诊病例均为成人•高危人群：从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，；发病前1周内接触过禽类者重症流感、禽流感上海市公共卫生临床中心复旦大学附属华山医院卢洪洲[e-mail]上海H7N9病例的诊治过程李××病情介绍•男，87岁•入院日期2013-2-26•死亡日期2013-3-4•诊断：1.重症肺炎：急性呼吸窘迫综合征；2.慢性气管炎；3.高血压病•患者因“咳嗽咳痰1周，发热3天”入院。入院查体•神志清，口唇红润，气管居中，颈静脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音两肺粗，可闻及少许干湿罗音。右位心，心率85次/分，心律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。主要化验检查•D-二聚体(2013-03-01)5.73↑mg/L；(2013-03-03)27.41↑mg/L•心肌酶(2013-02-27)肌酸激酶:501↑U/L,肌酸激酶同工酶:27↑U/L,乳酸脱氢酶:480↑U/L(2013-03-01)肌酸激酶:311↑U/L,肌酸激酶同工酶:28↑U/L,乳酸脱氢酶:1929↑U/L(2013-03-03)肌酸激酶:236↑U/L,肌酸激酶同工酶:17↑U/L,乳酸脱氢酶:1751↑U/L•CRP(2013-02-27)114↑mg/L；(2013-03-03)95↑mg/L。•肾功能(2013-02-27)尿素:6.7mmol/L,肌酐:74μmol/L,尿酸:203μmol/L(2013-03-01)尿素:8.1↑mmol/L,肌酐:73μmol/L,尿酸:206↓μmol/L；(2013-03-03)尿素:9.6↑mmol/L,肌酐:95μmol/L,尿酸:117↓μmol/L•C肽-空腹(2013-02-27):0.81ng/mL•痰培养（2013-03-04）：鲍曼不动杆菌•抗酸杆菌涂片(2013-02-28)：阴性•肝功能(2013-02-27)谷丙转氨酶:31U/L,谷草转氨酶:77↑U/L,总胆红素:6.7μmol/L,结合胆红素:4.8μmol/L,血清总胆汁酸:12.2↑μmol/L,总蛋白:55.8↓g/L,白蛋白:30.7↓g/L,球蛋白:25.1g/L,(2013-03-01)谷丙转氨酶:50U/L,总胆红素:17.3μmol/L,谷草转氨酶:109↑U/L；(2013-03-03)谷丙转氨酶:58U/L,总胆红素:23.6↑μmol/L,谷草转氨酶:73↑U/L•电解质(2013-02-27)钾:3.7mmol/L,钠:140mmol/L,氯:101mmol/L,钙:1.9↓mmol/L,镁:0.96mmol/L,磷:0.96mmol/L•血糖(2013-02-27)8.6↑mmol/L•血沉(2013-03-03):8mm/h。•血气分析-动脉•(2013-02-26)PH:7.48↑,BEb:-0.1mEq/L,PO2:54↓mmHg,PCO2:29↓mmHg。•(2013-02-27)PH:7.42,BEb:4.8↑mEq/L,PO2:26↓mmHg,PCO2:45mmHg。•(2013-02-28)PH:7.52↑,BEb:6↑mEq/L,PO2:52↓mmHg,PCO2:34↓mmHg。•血常规(2013-02-27)白细胞:4.67*10^9/L,中性粒细胞:4.11*10^9/L,中性细胞百分比:88.1↑%,淋巴细胞百分比:11.3↓%；血红蛋白:131g/L,红细胞:4.38*10^12/L,血小板:78↓*10^9/L,(2013-03-03)白细胞:16.8↑*10^9/L,中性粒细胞:15.52↑*10^9/L,中性细胞百分比:92.4↑%,淋巴细胞百分比:4.9↓%血红蛋白:126g/L,红细胞:4.22*10^12/L,血小板:89↓*10^9/L,•肌钙蛋白I(2013-03-01):0.05ng/mL；(2013-03-03)肌钙蛋白I:0.05ng/mL•凝血功能(2013-03-01)INR:1.17,PT:13.4↑秒,TT:23.5↑秒,APTT:38.3↑秒,FIB:1.85↓g/L；(2013-03-03)INR:1.26,PT:14.4↑秒,TT:19.2秒,APTT:38.7↑秒,FIB:1.82↓g/L。•降钙素原(2013-02-27):0.327↑ng/mL•B型钠尿肽(2013-03-03):7480↑pg/mL诊治经过•患者入院后，给予头孢曲松+左氧氟沙星+达菲抗感染治疗，给予氧疗、解痉平喘、化痰止咳，以及支持治疗。•患者病情仍然进行性加重，出现呼吸衰竭，于2月27日转入呼吸内科予机械通气，亚胺培南+莫西沙星+达菲抗感染等治疗后，患者病情仍进行性加重。于3月4日中班抢救无效死亡。李某：病毒检测结果病毒核酸检测项目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物++甲型流感IgM阴性（OD＝0.055）季节流感H1N1--2009H1N1--季节流感H3N2--禽流感H5--甲型流感IgG阳性（OD＝0.877）禽流感H7--禽流感H9--SARS－CoV--新型冠状病毒--李二儿子（死亡）实验室检测结果病毒核酸检测项目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物--甲型流感IgM阴性（OD＝0.117）季节流感H1N1--2009H1N1--季节流感H3N2--禽流感H5--甲型流感IgG强阳性（OD＝2.057）禽流感H7--禽流感H9--SARS－CoV--新型冠状病毒--李大儿子（治愈出院）实验室检测结果病毒核酸检测项目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物--甲型流感IgM阴性（OD＝0.01）季节流感H1N1--2009H1N1--季节流感H3N2--禽流感H5--甲型流感IgG阳性（OD＝0.934）禽流感H7--禽流感H9--SARS－CoV--新型冠状病毒--吴××病情介绍•男，27岁•入院时间2013-03-04•死亡时间2013-03-10•诊断：重症肺炎：呼吸衰竭I型•患者因“发热5天，咳嗽2天。”入院既往史否认肝炎病史；否认结核病史；否认其他传染病史。预防接种史不详。否认青霉素过敏史；手术外伤史否认，输血史否认，否认高血压；否认糖尿病；否认其他慢性疾病史。入院查体•T：39.40℃P：100次/分R：20次/分；Bp：120/80mmHg•神志清，口唇红润，气管居中，颈静脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，右肺可闻及湿罗音，心律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。主要化验结果•定量乙肝二对半(2013-03-05)HbsAg:250.00(+)IU/mL,HBsAb:(-),HbeAg:(-),HBeAb:(+),HBcAb:(+)•HIV抗体(2013-03-05)阴性•免疫六项(2013-03-08)补体C4:0.22g/L,总补体；CH50:35U/ml,IgG:11.5g/L,IgA:2.23g/L,IgM:0.59g/L,补体C3:0.59↓g/L•血糖(空腹)(2013-03-05)6.6↑mmol/L•神经元烯醇化酶(2013-03-08)神经元烯醇化酶:30.41↑ng/mL•心肌酶(2013-03-05)肌酸激酶:606↑U/L,肌酸激酶同工酶:27↑U/L,乳酸脱氢酶:435↑(2013-03-06)肌酸激酶:1600↑U/L,肌酸激酶同工酶:37↑U/L,乳酸脱氢酶:1983↑U/L(2013-03-09)肌酸激酶:359↑U/L,肌酸激酶同工酶:33↑U/L,乳酸脱氢酶:1377↑U/LU/L(2013-03-10)肌酸激酶:325↑U/L,肌酸激酶同工酶:41↑U/L,乳酸脱氢酶:579↑U/L•肝功能常规(2013-03-05)ALT:41↑U/L,AST:58↑U/L,TBIL:6.5μmol/L,(2013-03-07)ALT:48↑U/L,AST:106↑U/L,TBIL:6.7μmol/L•肾功能(2013-03-05)血清尿素:3.8mmol/L,血清肌酐:72μmol/L,血清尿酸:169↓μmol/L,(2013-03-06)尿素:2.9↓mmol/L,肌酐:53↓μmol/L,尿酸:117↓μmol/L(2013-03-07)血清尿素:4.6mmol/L,血清肌酐:51μmol/L,血清尿酸:77↓μmol/L•D-二聚体(2013-03-05)4.3↑mg/L(2013-03-06)5.62↑mg/L•CRP(2013-03-05)32↑mg/L(2013-03-10)CRP:22↑mg/L•血气分析(2013-03-04)PH:7.44,PHNR:7.423,SB:25.8mEq/L,BEb:2.5mEq/L,PO2:49↓mmHg,BBp:50.9mEq/L,PCO2:38mmHg,P50:25.7mmHg,血色素:15.8g/dl,AB:25.8mEq/L,TCO2:27mmol/L(2013-03-08)PH:7.55↑,PHNR:7.473,SB:29↑mEq/L,BEb:6.8↑mEq/L,PO2:66↓mmHg,BBp:53.1↑mEq/L,PCO2:32↓mmHg,P50:22.8↓mmHg,血色素:11g/dl,AB:28↑mEq/L,TCO2:29↑mmol/L•血常规(2013-03-05)白细胞:2.1↓**10^9/L,中性粒细胞:1.9↓**10^9/L,中性细胞百分比:86.8↑%,淋巴细胞百分比:10.5↓%,血红蛋白:143g/L,红细胞:4.7**10^12/L,血小板:58↓**10^9/L,(2013-03-10)白细胞:22.5↑**10^9/L,中性粒细胞:20.02↑**10^9/L,中性细胞百分比:89↑%,淋巴细胞百分比:10.2↓%,血红蛋白:157g/L,血小板:247**10^9/L诊治经过•入院后予以头孢曲松针+阿奇霉素抗感染治疗，止咳化痰退烧等对症处理。3月6日出现气急，呼吸窘迫，无法平卧。查体：口唇发绀，呼吸30次/分，SPO262%，双肺呼吸音粗，右肺可及少量湿罗音，心率132次/分，请示上级医师后立即转入ICU加强监护治疗。诊治经过•急查血示：肌酸激酶:2932↑U/L,肌酸激酶同工酶(快速）:47↑U/L,乳酸脱氢酶:2327↑U/L，中性粒细胞:1.41↓**10^9/L,淋巴细胞:0.19↓**10^9/L,红细胞:4.69**10^12/L,白细胞:1.64↓**10^9/L,中性细胞百分比:86↑%,淋巴细胞百分比:11.6%。•积极给予口鼻面罩呼吸机支持，达菲、舒普深、可乐必妥抗感染治疗，甲强龙抗炎；沐舒坦、喘定解痉、平喘，奥美拉唑保护胃黏膜，纠正水电解质紊乱。•后予克倍宁针+斯沃针，激素抗炎，丙球蛋白、白蛋白及其他对症支持治疗。患者出现皮下气肿，血氧饱和度进行性下降，请五官科给予气管切开处理。•专家会诊，根据其意见改用抗菌药物特治星针+磷霉素针，ICU会诊给予镇静剂减少人机对抗。3月10日中午11：30突然出现心率下降至37次/分，律不齐，心电监护仪提示：血压70/3