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根本原因分析進行步骤2014/03/10根本原因分析(RootCauseAnalysis；RCA)为回溯性之失误分析,已于工业界运用近20年，特别是在高风险产业如核电、飞安界等医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO1997年才引用至医院调查不良事件行为模式与犯错理论进行RCA的好处改善传统只针对单一事件做解决，治标不治本的缺点。协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。组织间经验分享，使分析后得到的信息、经验及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。分析过程中可了解组织缺乏那些数据基础，包括需要补强做那些相关文献探讨及数据搜集，以建立完整的数据库。进行RCA的主要目标是要发掘发生什么事?事情为什么会进行到此地步?如何可预防再发生类似事件?进行RCA的时机-异常事件严重度评估准则﹝SAC﹞結果死亡极重度傷害重度伤害中度伤害无伤害或輕度伤害頻率数周11233一年数次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上23344严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-1临床结果严重重度中度轻度轻微病人因非疾病因素死亡或有以下之状况：1.手术部位或病人身份错误2.院内自杀3.器物或物料留置体内需手术移除4.血管内气栓塞致死或导致严重神经学后遗症5.输血相关的溶血反应6.药物错误致死7.产妇致死或因生产所致之严重后遗症8.新生儿遗失或抱错婴儿9.现行法律所规定须报告之事项病人因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以下情况：1.因医疗意外致容貌毁损2.心智障碍病人走失3.对病人或医院员工发生身体或语言恐吓或威胁事件病人因非疾病因素造成永久性功能障碍，或有以下情况：1.因医疗意外事件造成住院时间延长2.因医疗意外事件需后续之手术处置病人因非疾病因素导致医疗照护之增加，包括以下情况：1.再评估或诊断2.额外的医疗处置3.转至其他医疗机构病人虽发生意外事件，但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-2医院结果严重重度中度轻度轻微员工1.因意外导致员工死亡2.员工自杀3.三名以上员工住院1.因意外导致员工永久性伤害2.二名员工住院3.三名以上员工因病需停止工作1.因意外导致员工需额外医疗处置或暂时无法工作2.二名员工因意外无法工作1.只需紧急处置，无其他后遗症或影响未造成任何伤害访客1.访客死亡2.三名以上访客住院1.二名访客住院1.二名访客需额外医疗处置，但不需住院仅需评估，无须额外医疗处置不需任何评估或处置服务服务作业完全终止主要的服务作业停止，如开刀房停止作业、门诊停诊等部份服务不完全服务效率降低服务未受影响严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-3医院结果严重重度中度轻度轻微财务因意外导致之财务损失估计超过100万因意外导致之财务损失估计在数十万因意外导致之财务损失在数万元以上财务损失在万元以下无财务损失环境1.有毒物质外泄导致中毒事件2.火警需撤离1.有毒物质外泄，但未发生中毒事件2.火警需外部支持1.非毒性物质外泄，需外部协助2.火警初期即已控制1.非毒性物质外泄，不需外部协助第四阶段发展改善行动(Developanactionplan)ＲＣＡ进行阶段第三阶段•根本原因的确认•问为什么/如何引起第二阶段•寻找所有和事件可能的原因•时间及流程确认•操作人为设备等因子分析•因应的时效第一阶段组RCA小组定义要解决的问题资料收集第一阶段：进行RCA前的准备步骤一:组织一个小组(Organizeateam）相关流程之一线工作人员审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人最好不超过十人,必要时可多加开放成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧Facilitator:RCA运作的主要负责人Teamleader:具与事件相关之专业知识且能主导团队运作第一阶段：进行RCA前的准备步骤二：情境简述帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦好的定义问题是要呈现「做错了什么事」及「造成的结果」，而不是直接放在「为什么会发生」。第一阶段：进行RCA前的准备步骤三：事件相关信息收集作为之后分析的左证。事件相关信息最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘了。信息收集包括目击者说明與观察资料、物证及书面文件证明三大部分必须收集哪些资料方法流程记录人員设备地点如何让事实重现－RCA地图工具TabularTimeline時序法Cause&Effect要因图Time/PersonGrids人事表格NarrativeChronology記事法要因图記事法洁西卡,17岁墨裔小女生,因先天性心脏病,心肺移植为唯一的希望入境US,等候移植三年,动员多方爱心2/6某一大人的器捐个案出来,几经辗转,最后找上洁西卡,经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型2/7-移植手术直到最后才发现她的血型为Ｏ型，捐赠者为Ａ型2/22-二周后洁西卡病逝时序法第二阶段：找出近端原因步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生），并确认事件发生的顺序先后。可以画出时間线及流程图，来确认事件发生的顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。第二阶段：找出近端原因步骤五：列出可能造成事件的病人照护程序及比对执行过程是否符合规范,医院也许有制订执行与此事件相关照护技术的作业流程。需评估（1）当时执行的步骤是跟设计的一样吗？（2）当时执行的步骤跟平常做的一样吗？以此确认操作程序有无问题。如何找到问题所在－RCA问题确认工具BrainwritingBrainstormingChangeanalysis差异分析Nominalgroup无记名团体法近端原因(Proximatecause)与根本原因(Rootcause)之差異近端（直接）原因指造成事件中较明显或较易联想到（最接近）的原因。根本原因则是找出事件的潜在错误，也可说是造成近端原因的原因，即是组织中系统的问题。第二阶段：找出近端原因步骤六：列出事件的近端原因近端原因可分为几类，如下：人为因子设备因子可控制及不可控制的外在环境因子有无其他因子直接影响结果第二阶段：找出近端原因步骤七：再收集资料以左证近端原因可由资料中的指针了解近端原因的趋势及现况，指标也可作为未来评值改善行动介入后的成效。由数据中找出的指针，需具备：稳定性：数据可持续收集，不会中断。可量测性：测量的单位容易表达，医院容易使用。可靠性：可精确完整的识别事件。对过程或结果的测量：测量活动或执行结果是否符合目标第二阶段：找出近端原因步骤八：针对近端原因做即时的介入措施即使是在分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速或马上地做一些处理及反应，减少事件造成的影响。Pro:未及时安排回诊…Check:CR班表•人力配置Pro:医师未及时访视病人Check:•门诊预约系统•病人初诊病历•门诊追踪流程罗太太至医院回诊报到，柜台人员告知计算机显示与医师预约最快的日期是7/12。在向罗氏夫妇说明后，便帮罗太太约7/12看诊。6/18于产房，护士J分身乏术，只得将病人交给另一名护士B。罗先生想找医师，人员告知医师有空会过来看。护士B为罗太太作完身体评估后，请新来的产科护士P帮病人打静脉输液。护士P过了40分钟静脉针仍未打上，病人可能有脱水现象，护士B接手。此时宫缩图仍显示为平线。罗太太有宫缩现象。CR刚結束今天的第4台刀，护士B请CR去看看罗太太，并告知胎儿有心跳减速现象。此时同时亦有其他床病人有问题需请CR处理，CR告知护士B自己已24小时未休息，分身乏术，请他找医学生处理，护士B对此有些意见，但CR表示太忙了，故仍由医学生诊视。7/718:007/720:50罗太太因背部疼痛入院，柜台人员请其先至候诊区等候并填写数据表格。罗太太至A医师产科门诊看诊，罗氏夫妇是外国人，在英文沟通上有些许障碍。超音波显示罗太太比很紧张，医师请罗太太一周后回诊。6/237/720:23病人纪录39周，但超音波显示为42周，见红，但子宫颈紧闭，且胎儿头位高，子宫收缩不正常。护士J将罗太太移至产房。7/721:307/722:30范例第三阶段：确认根本原因步骤九：列出与事件相关的组织及系统分类人力资源系统信息管理系统环境设备管理系统组织领导及沟通系统其他如何寻找近端原因与根本原因－RCA工具RCAToolsFiveWhysTechnique问题树Brainstorming/Brainwriting&NGTRunCharts推移图FishboneDiagrams鱼骨图第三阶段：确认根本原因步骤十：从系统因子中筛选出根本原因筛选标准：可问以一下问题，辨别是根本原因还是近端原因：当此原因不存在时，问题还会发生吗？若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发生？原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？答「否」者为根本原因，答「是」者为近端原因。(JCAHO,2003)确认根本原因之秘诀能清楚看出与错误的”因果关系”尽量不要用负面的字眼,而是客观地描述人为的因素应可再进一步追溯原因流程的差异亦可再进一步追溯原因流程执行的失败,可进一步探讨是否原来的设计造成的结果(VHAHandbook1050.1,Jan.2002)异常事件判定树(IDT)IDT是根据流程图,公平且一致的检视相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人，其中包含四个tests:1.Thedeliberatetest–是指此伤害是否为蓄意造成2.Theincapacitytest–是否因个人健康或其他原因而造成病人伤害3.Theforesighttest–是否违反安全规范或标准作业规范而造成错误4.Thesubstitutiontest–换成另ㄧ个人是否会犯同样的错误.确认根本原因步骤十一：确认根本原因间的关系避免只排除其中一个根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同类型，但严重度相当的事件发生。未及时安排回诊人员:判断未以病人安全为优先、缺乏相关教育训练信息:未有以病人安全为核心之信息沟通设备:计算机预约门诊系统弹性不足RCA寻因示范RCA寻因示范未及时安排回诊柜台人员挂号未能依病人情况调整柜台人员挂号未以病人安全为考虑医院未提供给所有人员以病人安全为主之服务教育训练不足搜集资料门诊预约系统、门诊追踪流程医院病人安全教育训练资料Why?Why?Why?Why?挂号规范、有无提供病人安全教育训练挂号规范无相关规定挂号规范未以病人安全为考虑挂号规范不完善、挂号系统弹性不足团队及社交因素工作状况因素病人因素个人因素沟通因素工作因素教育训练因素要因分析图（鱼骨图）問題Organizeateamthatknowstheprocess.Clarifycurrentknowledgeoftheprocess.nderstandcausesofprocessvariation.USelecttheprocessimprovement.Findaprocesstoimprove.(尋找可改善的流程)(组织一个了解该流程的团队)(阐明对该流程的认知)(了解该流程产生变量的原因)(选择改善流程)第四阶段：设计及执行行动计划Plantheimprovementandcontinueddatacollection.Dotheimprovement,datacollectionandanalysis.Checktheresultsandlessonslearnedfromtheteameffort.Acttoholdthegainandtocontinuetoimprovetheprocess.拟订改善计划并进行持续性的数据收集进行改善，继续数据收集及分析检查成果及由团队中学习建立措施以保持好的部分，并继续做流程改善第四阶段：设计及执行行动计划RCA之应用单一事件RCA案例警讯事件开刀房发生手术部位错误事件单一事件RCA案例RCA前准备问题定义：「一名应开右侧膝关节置换术的病人，被开成左侧。」资料搜集原始病历病人异常事件报告单检查记录开刀房记录