脑血管介入治疗的护理

脑血管介入治疗的护理长沙市八医院神经外科吴霞脑血管疾病定义是指各种原因引起脑动脉系统与静脉系统发生病变改变，导致脑内任一部位出现短暂、持久的缺血或出血，从而引起的神经功能紊乱。由于其脑功能障碍症状突然发生、常无预兆，又被称作脑卒中、脑血管意外或脑中风。介入治疗改变脑血管疾病诊断和治疗传统状况，促进了对脑血管疾病的研究发展；同时为护理学科开辟一个新的领域。如何做好脑血管介入治疗的护理，是我们每位护理工作者有待研究的课题。适应症1.颅内外血管性病变。如出血性或缺血性脑血管病变2.自发性颅内血肿或蛛网膜下腔出血病因检查。3.头面部血管性肿瘤，术前了解血供状况，观察颅内占位性病变与临近血管的关系。4.头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。禁忌症1.哮喘对碘过敏者（需经过脱敏治疗后进行，或使用不含碘的造影剂）2.有严重出血倾向或出血性疾病。3.有严重心、肝或肾功能不全者。4.脑疝晚期，脑干功能衰竭者。介入诊断和治疗涉及很多的护理方面。1.术前患者的生理和心理准备、各项评估。2.术中监护、抢救。3.术后相关的护理。4.导管室的管理等方面。术前护理1.护理评估1）患者基本情况：姓名、年龄、性别、职业、文化程度、住院原因和要求、医疗诊断、主要临床表现、经济状况、家属情况等。2）患者及家属的心理状态，分析影响患者情绪的心理因素，评估是否要进行保护性护理。3）患者体检情况：包括身高、体重、神志瞳孔、生命体征、有无水肿，穿刺部位皮肤情况、双侧足背动脉搏动；术前的心肺肝肾功能，血常规，出凝血时间，凝血酶原时间、心电图、颈部血管的超声等检查是否完善。对患者的神经功能进行评定。4）既往史：患者过去健康状况、所患疾病是否有高血压、糖尿病、脑梗死、手术史、药物过敏史以及是否发生过不良反应，尤其是注意患者以前是否使用过造影剂。5）患者生活习惯：饮食、睡眠、排尿便、生活自理程度等。6）女性患者月经情况：介入手术应避开月经期。介入治疗前后常见的护理问题1.焦虑恐惧--担心介入手术不成功所致。2.排尿改变--患者紧张、害羞、排尿习惯改变。3.血压升高--与情绪或环境有关。4.睡眠障碍--紧张担心手术、环境改变。5.知识缺乏--缺乏介入相关知识。护理措施：1.健康教育：责任护士和导管护士向患者介绍病区，讲解手术的目的、意义、优点。重点向患者指出运动伪影可降低血管造影的质量，向患者简述保持一定体位不动或屏息不做吞咽动作的道理。2.协助患者完成术前必要检查：三大常规、传染病四项、肝肾功能、出凝血时间、乙肝两对半和相关实验室检查，胸片、心电图、颈部B超、CT、MRI。完成神经功能的评定及记录好双足背动脉搏动情况以便与术前术后对比。3.需绝对卧床休息患者，应向其说明术后卧床制动的意义，术前2天训练患者在床上排大小便。4.按医嘱给药支架术前3-5天给予口服阿司匹林300mg/d和氯吡格雷75mg/d，高血压患者术前控制舒张压在110mmHg以下。5.做抗生素、碘过敏实验。6.检查手术野的皮肤，按穿刺部位做好双侧腹股沟、腋部和腕部的毛发处理（备皮范围同外科手术），检查穿刺部位远端动脉搏动情况，以便术中术后对照。7.一般患者术前一日洗澡、按医嘱进食。8.术前排空大小便，必要时予导尿或灌肠。更换干净病号服，取下项链、义齿和其他饰物以防术中伪影影响判断。9.为使患者安静接受检查治疗，术前30分钟记住苯巴比妥100-200mg。10.术前做DSA室器材、药品、敷料和1.5kg重沙袋等相应准备。术中护理1.监测神志瞳孔生命体征、神经功能，B超、TCD脑血流速度与栓子脱落情况，及时发现问题及时汇报处理。导管护士要求术中各种并发症的处理方法。做好患者心理护理。2.每次造影后，护士要及时进入机房询问患者情况有无不良反应。并观察患者皮肤有无潮红、丘疹，以便及时发现造影剂的副作用并处理。3.术中观察患者静脉通路是否通畅，尤其注意肝素注入时间、适时提醒给予追加肝素，高压注射器中造影剂的量。4.保证各种抢救器材均处于良好备用状态，常备药物抗凝剂、造影剂、抗过敏及急救药、鱼精蛋白、维生素K1、尿激酶、地西泮等。对重点患者及突发情况给予急救处理。5.在介入过程中，护士要监督操作者及参观者遵守无菌操作原则。术后护理1.身体各个器官功能情况，神志瞳孔生命体征，有无烦躁不安、面色发绀、胃肠道反映应，排尿异常、有无脊髓损伤症状。2.穿刺部位和穿刺侧肢体的情况：穿刺点有无渗血、血肿、感染、皮肤破损、术肢肢体温度、感觉、颜色、动脉搏动。3.各种引流管是否通畅。4.心理情况：有无焦虑、恐惧等异常情绪。5.记录24小时尿量，观察颜色，有无肾区的疼痛，嘱患者多饮水以利于造影剂排出。6.给予饮食指导，术后半小时可进清单易消化食物，少食多餐。7.坚持服用抗血小板聚集药物，禁忌作头劲部按摩，保持情绪稳定，劳逸结合，注意监测出凝血时间，有无出血倾向，定期作B超、TCD检查。重视穿刺点护理1.股动脉穿刺点护理：拔管后压迫止血15-30分钟，松手不出血后盖上5-8层纱布，十字交叉绷带加压包扎，髂关节应处于伸直位24小时（患侧制动），沙袋加压6-8小时，观察双侧足背动脉搏动，了解穿刺侧股浅动脉有无发生闭塞，穿刺点有无渗血、血肿等情况。24小时后可以解除纱布和绷带，患者下床活动。2.股静脉穿刺点护理：股静脉压力较低，拔管后直接盖上5-8层纱布，加压包扎，12-24小时即可，不可双侧同时拔鞘。有动静脉同时受损时要延长按压时间。3.颈静脉穿刺点护理：拔管后直接盖上4-6层纱布，患者采取半卧位，6小时后去掉纱布。4.锁骨下动脉、肱动脉、桡动脉穿刺点护理：拔管后加压包扎24小时，患者不需卧床，但必须观察手指末梢循环。5.注意观察穿刺部位的出血与肿胀情况：一看：有无血肿及范围，伤口辅料有无渗出；二摸：血肿肿胀的情况。三听：血管杂音，判断有无假性动脉瘤危险。出血或血肿立即用消毒纱布指压穿刺部位上方一指处的动脉，同手时告知医生并处理。术后三天发现穿刺部位有红肿，则可能感染或迟发血肿，可用50%硫酸镁湿热敷。介入治疗的并发症1.血管迷走神经反射——表现头晕、胸闷、出汗、恶心呕吐、心率低于50次/分，血压下降。原因：拔管时紧张，疼痛刺激及压迫过重反射性兴奋迷走神经，使血压下降；术后患者卧床、憋尿膀胱括约肌扩张排空加强；肢体制动弯曲，动脉鞘刺激动脉；术前休息不佳，禁食禁饮使血液容量不足。处理：密切观察患者神志瞳孔、生命体征、尿量变化，一旦发生面色苍白、血压下降，立即遵医嘱予阿托品1mg精腿，补液增加血容量。与医生一起拔鞘管，备好抢救和器械，向患者做好解释工作以取得配合。压迫止血是按压力度以摸到足背动脉为宜，两侧股动脉同时有伤口，严禁同时拔管按压，紧张、伤口剧痛的患者，必须使患者身心放松，同事可在伤口处皮下注射利多卡因5-100mg。拔管后30分钟观察病人神态、面色，询问有无头晕恶心等不适，一旦发生低血压症状，立即救治。术后护士多鼓励患者早日多排尿，协助穿刺肢体移动，鼓励患者及时进食，同时快速补液，加快造影剂的排出。2.皮下血肿———最为多见，与频繁穿刺、按压不充分、过早活动有关。处理：伤口包扎，按压应科学合理，绷带拉力紧，不松脱。对于肥胖者最好采用指压止血方法。患者拔管6-8小时手术肢体完全制动，禁止曲髋曲膝；非手术侧减少活动，平卧24小时，48小时内限制活动，可有效的降低出血率；密切观察腹股沟肿块硬度、范围、搏动情况及手术后杂音。3.心动过速及低血压———由于球囊或支架刺激颈动脉窦压力感受器所致，表现头昏，重者有暂时性意识丧失，神志抽搐。避免选用直径过大的支架是防止术后长时间心动过缓及低血压的关键。4.脑过度灌注综合征————见于严重脑血管狭窄和伴有高血压患者，表现头痛、头胀、恶心呕吐、癫痫、意识障碍，严重者有同侧颅内出血。要求严格控制血压在140-110/70-90mmhg，根据病情给予脱水和对症治疗。5.血管痉挛、脑缺血发作————由于导丝、导管及造影剂的刺激，应尽量缩短球囊扩张时间或采用灌注球囊可减少脑缺血发作。术后监测血压，同样控制血压在140-110/70-90mmhg。6.缺血性脑卒中————可发生在各个阶段，是较常见的严重的并发症，动脉斑块的崩解脱落可导致缺血性脑卒中，甚至导致死亡。早期的溶栓、脱水、解痉、给氧十分重要。术中、术后均须密切观察患者神志、肢体活动等神经功能，及时发现汇报。7.出血性脑卒中————多见于脑血管高度狭窄的患者在支架直入术后吧，表现为患者突然昏迷，以后差。如发生出血，立即给予去肝素化、降低血压，必要时脱水、脑血肿穿刺引流或手术治疗。8.肾功能受损—————术中操作不当，某些造影剂的高渗或化学性、抗凝剂的作用可造成血尿。术前不使用大剂量脱水剂以减少肾脏的负担。术后早期多饮水和适量的补液以促进造影剂排出，定期观察尿量、颜色并记录其变化。做常规尿液检查，禁止用肾毒性抗生素。介入血管拔鞘1.拔鞘时间选择：根据患者术中、术后肝素应用情况以及病情，尽早拔出鞘管，可以减少和预防血管并发症。2.拔鞘前生命体征监测、置鞘局部情况。3.拔鞘的物品准备：氧气、除颤仪、心电监护，拔鞘盒内备利多卡因、阿托品、多巴胺、生理盐水、空针、砂轮。4.拔鞘后的压迫技巧突出位“点”和“力”点：指压迫点要准确，用第2.3指并拢，按压于血管进针点的近心端。力：指按压时力度适中，刚开始稍微重压，以每5分钟减少一点按压力度，总共按压15-20分钟。最后5分钟以手指感到血管搏动为度，避免用力过度和突然松手。导管室的管理建立一个标准的导管室是开展神经血管介入的必要条件，其直接关系到手术的成败。布局要求：配置导管手术间、监控间、设备间、准备间、导管存放间、无菌辅料间及物品清洗间、阅片间、信息资料室等。环境是要求封闭独立的空间，严格分为洁净区和清洁区，室内温度为20-25度、相对湿度40-60%。温湿度对设备的运行影响大。DSA机房温度空调设定为18-22度，湿度控制在40-60%。导管护士的职责1.做好导管室各项工作，保持整洁，肃静，保持适宜温湿度。2.参加术前讨论，了解病情，熟悉手术过程，做好各项准备工作。3.术中严密心电监测，观察生命体征，及时发现病情变化，做好护理记录。4.严格执行工作规章制度和技术操作规程，监督参加手术人员的无菌操作，准备递送手术导管器材杜绝差错事故发生。5.保证各种抢救药品齐全，抢救仪器性能完好，执行口头医嘱应向医生复述。并保留安瓿备查并详细记录。6.术中特殊用药和抢救过程应向病房护士作口头和书面交班，必要时协助医生护送病人回病房。7.认真做好术后手术器械的清洗消毒和各种敷料，手术包的准备工作。8.做好导管室额消毒隔离工作，每月做空气培养和手术者手部培养一次，防止交叉感染。9.定期核查各种手术器材，及时补充保证各种导管型号齐全并做好手术病人使用登记。10.认真业务学习，指导进修护士工作，协助医师做好有关科研工作，督促护理员打扫卫生，并及时取回手术衣。