脑血管疾病(CVD)

脑血管疾病（CVD）一、概述•定义：是由各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍。•脑卒中:1、脑出血2、脑梗死3、蛛网膜下腔出血死亡率占所有疾病的10﹪，城市＞农村分类•短暂性脑缺血发作（TIA）:神经功能缺失持续时间，不足24小时。•脑卒中：神经功能缺失持续时间，超过24小时。1、缺血性卒中：脑梗死（脑血栓形成和脑栓塞）2、出血性卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血短暂性脑缺血发作（TIA）•定义：是指颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，症状一般持续10~15min，多在1h内恢复，最长不超过24h,可反复发作，不遗留神经功能缺损的症状和体征。病因与发病机制•微栓子学说动脉粥样硬化斑块碎屑→形成微栓子（血流作用下）→微栓塞→局部缺血症状•血流动力学障碍学说脑动脉严重狭窄或完全闭塞→侧支循环维持局部脑供血→某种原因导致血压降低→脑血流量减少→侧支循环供血不足→一过性缺血症状•脑血管痉挛学说临床表现•好发于老年人，男性多于女性•发作突然•历时短暂：一般为10~15min，多在1h小时内恢复，最长不超过24h。•局灶性脑或视网膜功能障碍的症状•完全恢复，不留神经功能缺损体征•常有反复发作的病史治疗要点•病因治疗•药物治疗：1、抗血小板聚集：阿斯匹林、双嘧达莫、噻氯匹啶2、抗凝治疗：肝素静滴3、钙通道阻滞剂（扩张血管，阻止脑血管痉挛）：尼莫地平4、中医药治疗：川弓、丹参、红花等外科手术和血管内介入治疗护理要点•安全指导发作时病人因为一过性失明或眩晕，容易跌倒和受伤，应指导病人合理休息与运动，并采取适当的防护措施。发作时卧床休息，注意枕头不宜太高（15~20°为宜），以免影响头部的血流供应；仰头或头部转动时应缓慢、动作轻柔，转动幅度不要过大，防止因颈部活动过度或过急导致发作而跌伤。频繁发作的病人应避免重体力劳动，必要时入厕、沐浴以及外出活动时应有空人陪伴。运动指导•规律的体育锻炼可以改善心脏功能、增加脑血流量、改善脑循环，也可以降低已升高的血压，控制血糖水平。因此，应保持适当的体育运动，如散步、慢跑、踩脚踏车，注意运动量和运动方式，选择适合个体的文体活动，做到劳逸结合。用药指导•按医嘱正确服药，不能随意更改、终止或自行购药服用。•注意观察药物的副作用，如肝素抗凝治疗时可出现皮肤出血点及青紫斑，个别病人可诱发消化道出血；使用阿斯匹林、氯吡格雷或奥扎格雷等抗血小板聚集治疗时，可出现食欲不振、皮疹或白细胞减少等不良反应，发现异常及时报告医生。•饮食指导选择低盐、低脂、充足蛋白质和丰富维生素的饮食，如多食谷类和鱼类、新鲜蔬菜和水果、豆类、坚果；少吃糖类和甜食；限制盐量（＜6g/d）和动物油的摄入；戒烟酒，忌辛辣、油炸食物。•保持心态平衡脑梗死（缺血性脑卒中）•脑血栓形成（最常见）•脑栓塞脑血栓形成•定义：指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成的血栓，造成脑局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，出现的相应的神经系统症状与体征，常出现偏瘫、失语。•病因•脑动脉粥样硬化•脑动脉炎•先天性血管畸形、巨细胞动脉炎等•颈动脉粥样硬化的斑块脱落•临床表现•好发于中老年人，多见于50~60岁以上的动脉硬化者，多伴高血压、冠心病或糖尿病；男性多于女性；年轻发病者以动脉炎多见•前驱症状，如头晕、头痛；部分病人发病前曾有TIA史•多数病人在安静休息时发病，不少病人在睡眠中发生，次晨发现不能说话，一侧肢体瘫痪。多数病人意识清醒，少数病人可有意识障碍，持续时间短。•神经功能缺损表现（主要取决于脑血管闭塞的部位及梗死的范围）：如失语、偏瘫、偏身感觉障碍等•影像学检查•CT:最常用，发病当天无改变，24小时后梗死区出现低密度灶。•MRI：早期显示缺血组织的大小、部位•TCD：对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立程度有帮助•DSA：显示血栓形成的部位、程度及侧支循环•治疗要点1、急性期治疗（1）早期溶栓：发病后6h内采用溶栓治疗使血管再通，可减轻脑水肿，缩小梗死灶，恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤。•常用的溶栓药物有：•重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）:可与血栓中纤维蛋白结合成复合体，后者纤溶酶原有高度的亲和力，使之转变为纤溶酶，以溶解新鲜的纤维蛋白，故rt-PA只引起局部溶栓，而不产生全身溶栓状态。•尿激酶（最常用）：可渗入血栓内，同时激活血栓内和循环中的纤溶酶原，故可起到局部溶栓的作用，并使全身处于溶栓状态。•链激酶：纤溶酶原→纤溶酶（2）调整血压:急性期血压维持在发病前平时的稍高水平，除非血压过高（收缩压＞220mmHg）,一般不使用降压药物，以免血压过低而导致脑血流量不足，使脑梗死加重。（3）防治脑水肿：脑水肿可加剧脑组织缺血缺氧，导致脑组织坏死。可用20℅甘露醇125~250mlVD,并使用地米加入其中，还可清除氧自由基（氧自由基大量释放可以引起内皮细胞肿胀，管腔狭窄或闭塞，加重组织缺血缺氧）；还可使用速尿、10℅复方甘油以及清蛋白等。（4）抗凝治疗（5）血管扩张剂（6）高压氧舱治疗：①提高血氧供应，增加有效弥散距离，促进侧肢循环形成；②在高压氧状态中，正常脑血管收缩，从而出现了“反盗血”现象，增加了病变部位的脑血液灌注；③脑组织有氧代谢增强，无氧代谢减少，能量产生增多，加速酸性代谢物的清除，为神经组织细胞的再生和神经功能的恢复，提供良好的物质基础。（7）抗血小板聚集治疗（8）脑保护治疗：可通过降低脑代谢，干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤。如早期（2h）应用头部或全身亚低温治疗。药物可有胞二磷胆碱、纳络酮、依达拉奉等。（9）中医药治疗：丹参、川芎嗪、葛根素、银杏叶制剂等降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血液黏度。（10）外科治疗：开颅减压；脑室引流（11）血管内介入治疗：放血管支架2、恢复期的治疗目的：促进神经功能的恢复，康复治疗和护理很重要。脑栓塞•定义：由于各种栓子（血液中异常的固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现相应供血区脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。•病因•栓子来源可分为心源性、非心源性、来源不明性三大类•心源性：为脑栓塞最常见的原因。一半以上为风湿性心脏病二尖瓣狭窄并发心房颤动。•非心源性:主动脉弓及其发出的大血管动脉粥样硬化斑块与附着物及肺静脉血栓脱落；感染性浓栓；脂脉栓子；癌性栓子等。•来源不明：无法确定来源的栓子•临床表现•任何年龄均可发病，风湿性心脏病者以中青年为多，冠心病及大动脉病变引起者以中老年为居多。•通常发病无明显诱因，安静与活动时均可发病，以活动中发病多见。起病急骤是本病特征。在数秒钟或很短时间内症状发展到高峰。多属完全性卒中，个别病人可在数天内呈阶梯式进行性恶化，为反复栓塞所致。•常见的临床症状为局限性抽搐、偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内高压，继发脑疝而死亡。•治疗要点•脑部病变所致脑栓塞的治疗与脑血栓形成相同。•原发病的治疗主要在于消除栓子的来源，防止脑栓塞复发。•抗凝治疗能预防新的血栓形成，或防止栓塞部位的继发性血栓扩散，促使血栓溶解。脑梗死的护理要点一、躯体活动障碍•生活护理：保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤的刺激；指导卧床病人在床上使用便器；帮助卧床病人取舒适体位，向病人及其家属翻身的目的及重要性，协助定时翻身、拍背，按摩关节和骨突部位，防止褥疮的发生；鼓励病人摄取充足水份和均衡的饮食，养成定时排便的习惯，便秘者可适当运动和按摩下腹部，促进胃肠蠕动，保持大便通畅；注意口腔卫生，保持口腔清洁。•安全护理：防止跌倒，确保安全。上床栏，走廊及厕所装扶手；地面保持干燥，防湿、防滑，去除门槛。行动不便的病人，勿独自下床活动，以免发生意外。•心理护理：提供相关疾病治疗及预后的可靠信息；关心、尊重病人、多与病人交谈，鼓励病人表达自已的感受，指导克服焦躁、悲观的情绪，适应病人角色的转变；鼓励病人进行康复锻炼，克服困难，摆脱对照顾者的依赖心理，增强自我照顾能力与自信心。•康复护理•告知病人及家属早期康复的重要性，指导病人进行肢体的功能锻炼。•保持良好的肢体位置•体位变换（翻身）•床上运动锻炼：如关节的被动运动、起坐训练等•用药护理•指导病人遵医嘱正确用药，向其解释各类药物的作用、不良反应及使用的注意事项•如阿斯匹林，可引起胃肠道反应或溃疡病等，还可导致出血倾向，如皮肤出现瘀斑等•激素的副作用二、吞咽功能障碍•评价吞咽障碍的程度：能否自口进食，饮水时有无呛咳等•饮食护理•鼓励能进食的病人进食高蛋质、高维生素的食物，选择软饭、半流或糊状、胨状的黏稠食物；少量多餐；进食后应保持坐立位30~60min,防止食物返流。•吞咽困难、不能进食者给予营养支持，遵医嘱给予留置胃管，并做好留置胃管的护理。•防误吸：不能进食或吞咽困难者，尽快留置胃管；留置胃管的病人应少量多残，一次鼻饲量不超过200ml；餐前应将床头抬高，防止食物返流引起窒息或吸入性肺炎；餐后应保持床头抬高，并避免吸痰、拍背等刺激性操作。