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一例肺癌患者护理查房张韦华疾病相关知识•定义•肺癌发生于支气管黏膜上皮，在欧美工业发达国家和我国的一些工业大城市中，肺癌发病率在男性恶性肿瘤中已居首位，在女性发病率也迅速增高，占女性常见恶性肿瘤的第2位或第3位症状体征早期多无症状，几乎2/3的肺癌患者在就诊时已是晚期(Ⅲ期或Ⅳ期)，95%的病人可有临床检查结果，原发瘤、转移瘤、全身症状或肿瘤伴随症状均可是病人的首诊症状。•原发肿瘤引起的首发症状占27%，症状与原发肿瘤的部位有关，中心型肺癌表现为刺激性干咳、憋气、反复发作的同一部位的肺炎、咯血或哮喘，喉返神经、膈神经压迫症状或上腔静脉压迫综合征。周围型肿瘤更常见胸痛、憋气或胸腔积液等症状。大的周围型病灶、中心坏死、空洞最终出现类似肺脓肿的表现，原发性肺癌常见症状分组。•远处转移病灶引起首发症状者占32%，常见的远处转移部位有：淋巴结、肾上腺、肝、骨、肺、脑和胸壁，产生一些相应的症状，说明肺癌已到达晚期，如：近纵隔面的肿瘤可侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹，在透视下显示膈肌位置升高和反常呼吸运动；侵犯同侧喉返神经，引起声音嘶哑，同侧声带麻痹并固定在正中位；压迫上腔静脉，引起头面部及上肢水肿，静脉怒张；侵犯胸膜．引起胸膜腔大量血性积液，加重气促症状，或直接侵入胸壁，引起剧烈胸痛；辅助检查实验室检查：•1.痰脱落细胞学检查简便易行，但阳性检出率不过50%～80%，且存在1%～2%的假阳性。此方法适合于在高危人群中进行普查，以及肺内孤立影或是原因不明咯血之确诊。•2.经皮肺穿刺细胞学检查适应于外周型病变且由于种种原因不适于开胸病例，其他方法又未能确立组织学诊断。•3.胸腔穿刺细胞学检查胸腔穿刺抽取胸腔积液的细胞分析可明确分期•4.斜角肌和锁骨上淋巴结活检•5.血清肿瘤标志肺癌血清肿瘤标志物可能成为肿瘤分期和预后分析的有价值的指标，并可用于评价治疗效果。肿瘤标志物检测结果必须综合其他检查结果，不能单独用于诊断癌症。•6.单克隆抗体扫描。其他辅助检查：1.X线诊断为诊断肺癌最常用之手段，其阳性检出率可达90%以上。•2.CT检查在肺癌的诊断与分期方面，CT检查是最有价值的无创检查手段。CT可发现肿瘤所在的部位和累积范围，也可大致区分其良、恶性。•3.磁共振(MRI)MRI在肺癌的诊断和分期方面有一定价值，其优点在于判断肿瘤是否侵犯了血管或压迫包绕血管•4.支气管镜检查阳性检出率达60%～80%，•5.ECT检查•ECT骨显像比普通X线片提早3～6个月发现病灶，可以较早地发现骨转移灶。•6.纵隔镜检查•7.PET检查全身正电子发射体层像(PET)可以发现意料不到的胸外转移灶，能够使术前定期更为精确。病因•1.吸烟1922年，Hampeln发现持续吸烟和吸入灰尘，可刺激支气管上皮诱发癌症。1924年，Moller用焦油涂在兔背部，发现其肺癌的发生率略有增加。目前认为吸烟是肺癌的最基本高危因素，烟草中有超过3000种化学物质，多链芳香烃类化合物(如：苯并芘)有很强的致癌活性。能作用于人体组织(特别是肺组织)内的某些特殊的酶，产生细胞分子结构(如DNA)的突变，可能有K-ras的突变。•2.职业和环境接触估计有高达15%的肺癌患者有环境和职业接触史，另外，空气污染，特别是工业废气都是肺癌的高危因素。•3.放射。•4.肺部慢性感染?如肺结核、支气管扩张症等患者，但这类情况较为少见。•5.内在因素家族、遗传和先天性因素以及免疫功能降低，代谢、内分泌功能失调等也可能是肺癌的高危因素。预后•尽管在治疗肺癌方面取得了很大的进步，如：手术、放疗、化疗的综合治疗，以及新的抗癌药物的问世，但肺癌的预后仍然很差，接受治疗的肺癌患者5年生存率是14%，而30年前是11%。肺癌的高死亡率主要是由于缺乏早期诊断和有效的治疗方法，即使是早期病人，多数在初诊时已为全身性疾病.患者一般情况•石++，男，58岁。•右肺腺癌放化疗后进展化疗后•患者30年前干咳，未引起重视，后咳嗽加重，拍胸片显示右肺结节影，穿刺活检：腺癌。行5周期PC方案化疗，疗效评价PR,行右肺及纵膈淋巴结放疗。后咳嗽加重，行胸部CT病灶增大考虑疾病进展，2周DP,单药多帕菲化疗。•既往史：吸烟史40余年，肺结核已治愈，肝炎•患者本次来化疗，7月9日夜间11时剧烈咳嗽后忽感左侧胸痛，持续20分钟，持续胸闷，不能平卧，喘息明显。凌晨4时返院，当时心率113次/分，血氧87%，给予心监，氧气吸入DXM10mg,速尿20mg,iv.平喘药静滴。下午6:30胸腔闭式引流。自发性气胸在无外伤或人为的因素下，因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜突然破裂，或靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自发破裂，肺及气管内气体进入胸膜腔。定义１）原（特）发性气胸：多数为脏层胸膜下肺泡先天性发育缺陷或炎症瘢痕形成的肺大泡引起表面破裂所致；多见于瘦高型男性青壮年；２）自发性气胸：常继发于肺或胸膜疾病基础上，如慢性阻塞性肺病、肺结核、尘肺、肺癌、肺脓肿等疾患形成肺大泡或直接损伤胸膜所致，细菌进入胸腔引起化脓性感染，形成脓气胸。气胸分类1闭合性（单纯性）气胸随着呼气时肺回缩及渗出物的作用，脏层胸膜破口自行封闭，不再有空气进入胸膜腔；23交通性（开放性）气胸胸膜破口较大或两层胸膜间有粘连和牵拉，使破口持续开放，空气在吸气和呼气时自由进出胸膜腔。张力性气胸（高压性）胸膜破口呈活瓣阻塞、吸气时开启，空气进入胸膜腔，呼气时破口关闭，胸腔内气体不能再经破口返回呼吸道排出体外。临床类型气压骤变、剧咳、喷嚏、屏气或高喊大笑、举手欢呼、抬举重物等用力过度。自发性气胸常继发于慢性阻塞性肺病，其次是特发性气胸。诱因机制肺组织异常气道内压力过高脏层胸膜破裂肺容量减少压迫心脏大血管纵隔移位诱因空气进入胸腔（一）症状１．胸痛常有诱因，为突发、尖锐、持续性刺痛或刀割样痛，吸气时加剧，多发生在前胸、腋下等部位；（为什么痛）２．呼吸困难为气胸的典型症状（呼吸困难的程度与有无肺基础疾病及肺功能情况、气胸发生的急缓、积气的量和压力三个因素有关）。如原有肺功能减退，肺压缩20%～30%可出现明显的呼吸困难。大量气胸，尤其是张力性气胸，由于胸膜腔内压力骤增，患侧肺完全压缩，纵膈移位，可迅速出现呼吸循环障碍。（气胸的病理生理）３．刺激性干咳由气胸刺激胸膜所致；临床表现１．Ｘ线是诊断气胸的重要方法。肺脏萎缩及程度，胸膜粘连、胸腔积液和纵隔移位等。纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见２．血气分析低氧血症３．肺功能检查急性气胸肺萎陷面积大于20%时肺活量、肺容量下降和限制性通气障碍4.诊断性穿刺实验室及其他检查１．突然发生的胸痛、呼吸困难和刺激性干咳；２．有气胸的体征；３．Ｘ线检查显示胸腔积气和肺萎陷；诊断要点原则：排除气体，缓解症状，促使肺复张，防止复发；（一）一般治疗绝对卧床休息，少讲话，减少肺活动，有利于破口愈合；呼吸困难、发绀------给氧；剧咳------止咳；支气管痉挛------解痉剂；胸腔积液或怀疑有感染------抗生素（二）排气治疗（肺受压缩面积超过20%、症状明显或张力性气胸者，应立即抽气减压。）１．紧急排气；２．人工排气；３．胸腔闭式引流治疗要点护理诊断1低效性呼吸形态：与肺扩张能力下降、疼痛、缺氧、焦虑有关；2疼痛：与手术创伤、留置胸腔引流管有关。3营养失调：低于机体需要量，与组织损伤（破坏）、代谢增加有关。4有感染的危险：与胸腔气道相通及胸腔置管有关；5清理呼吸道无效：与创口疼痛、咯痰无力有关。6潜在并发病：低氧血症及高碳酸血症。7知识缺乏：缺乏自我护理的有关知识。8焦虑或恐惧：9知识缺乏１．低效性呼吸形态１）嘱病人绝对卧床休息，协助采取有利于呼吸的体位；避免一切增加胸腔内压力的活动：如屏气、咳嗽等；２）给氧；３）协助医师做好各种检查和准备工作，如胸腔闭式引流装置，并做好解释工作；４）有呼吸困难时护士床边陪护，并说明正在采取措施，使其产生安全感，以减少焦虑；5）病情观察，观察的内容；6）胸腔闭式引流的护理：解释、准备、效果观察，搬动、引流不畅的处理，注意无菌（具体同外科胸腔闭式引流的护理）。护理措施２．疼痛１）环境；２）关心体贴病人，采取相应的措施减轻或控制疼痛：分散注意力；深呼吸；咳嗽或活动时用枕头或用手压住引流处伤口，体位改变时固定好引流管，避免刺激引起疼痛；按医嘱给以止痛剂；３）避免受凉，以防感冒引起咳嗽导致疼痛加剧。４）遵医嘱给以止咳剂；５）加强营养，多进纤维素，保持大便通畅；６）置管的病人，肺完全复张时疼痛会加重，应做好解释工作，必要时按医嘱镇静剂。护理措施*查：引流管通畅，引流装置密闭*注液体约500ml于引流瓶并标记液面*引流玻璃管一端保持置水下1.5～2cm以保持系统密封*排气管不能接触水*按需要接负压装置*保持胸腔负压-8—-12cmH2O胸腔引流术护理：保证有效引流*引流瓶位置低于胸腔，液平面低于胸腔引流出口60cm*引流通畅：水柱随呼吸上下移动和液面有气体逸出*防引流管堵塞（定期捏挤）、扭曲、受压*搬运病人时双重夹管*更换引流瓶时先夹住近心端管再操作*引流管滑出时应嘱病人呼气并迅速封闭引流口防止气体进入胸腔：每2小时进行一次深呼吸和咳嗽，吹气球练习促进恢复：*引流管无气体逸出24—48小时后夹管24小时，病人无气急、呼吸困难，X线肺全部复张，可做拔管准备*拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口无渗气、渗血、出血、皮下气肿。拔管护理1．饮食护理，多进高蛋白饮食，不挑食，不偏食，适当进粗纤维素食物。2．半卧位，给予吸氧，氧流量一般在3L／min以上。3．卧床休息。4.气胸痊愈后，1个月内避免剧烈运动，避免抬、举重物，避免屏气。5．保持大便通畅，2d以上未解大便应采取有效措施。6．预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。7.一旦出现胸闷、突发性胸痛或气急则提示气胸复发的可能应及时就医。保健指导