儿口第六章 儿童行为管理

第六章儿童口腔科就诊儿童的行为管理第一节概述一、儿童口腔科医患关系的特点患儿社会监护人医护人员二、行为管理内容及其目的在儿童口腔检查诊断和治疗过程中，医护人员采用合适的语言与情感交流，及时发现和消除患儿恐惧、焦虑和紧张情绪，建立患儿对口腔治疗环境的适应力，提高诊疗操作中患儿对疼痛的耐受力，获得患儿和家长的信任和配合，保证治疗的顺利进行，这一过程使用的方法称为儿童口腔治疗中的行为管理。儿童口腔科行为管理包括：非药物行为管理和药物行为管理。其目的是：一是保证对孩子所进行的治疗能高质量、顺利地完成，避免治疗过程对孩子身心产生影响和伤害；二是培养儿童良好的口腔卫生态度。交流和教育是达成目的的途径。行为管理能力是评价儿童口腔医师个人专业能力的重要指标。第二节儿童口腔科非药物行为管理一、儿童口腔诊治过程中的不良心理反应1.恐惧2.焦虑3.拮抗二、影响儿童口腔治疗行为的因素1.患儿的年龄2.家长焦虑对孩子的影响3.治疗史4.对牙科疾病的认识程度5.医疗环境6.治疗内容三、不同年龄组儿童口腔患儿接诊技术（一）3岁以下（二）3~6岁患儿对哭闹拒不配合治疗的儿童，过去也有医务人员用手轻捂儿童口腔口部，迫使患儿用鼻呼吸，常能使患儿很快安静下来这种方法称为HOM（hand-over-mouth）法。（三）6~12岁四、非药物行为管理方法（一）告知-演示-操作（二）治疗前的体验（三）正强化（四）分散注意力（五）模范作用（六）语音控制（七）保护性固定（八）其他方法第三节儿童口腔科治疗中的焦虑和疼痛控制（一）笑气应用简史（二）笑气的理化性质及其药动学常温下无色带甜味的气体，3~5分钟出现临床效应高峰，有肺部排泄。（三）笑气/氧气作用1.镇静及镇痛2.失忆症3.起效及复苏快速（四）笑气/氧气吸入镇静技术的优点1.起效快2.复苏速度快3.容易控制剂量4.副作用小（五）笑气/氧气吸入镇静技术的缺点1.笑气鼻罩影响上颌前牙术野2.从业者需自我保护3.技术和设备要求高（六）适应症的选择（七）笑气/氧气吸入镇静技术的操作流程1.选择符合适应症的患者2.治疗前患者的评估3.患者的准备4.患者的监控5.镇静流程（八）急救准备三、静脉注射镇静技术（一）优点（二）缺点（三）操作0.07mg/kg的咪达唑仑缓慢滴注，直至获得理想的镇静指证（四）注意事项1.皮肤试验2.患者的监护3.静脉通路四、全身麻醉下儿童口腔科治疗技术牙科全麻技术（dentalgeneralanesthesia）利用麻醉药物诱导意识丧失，语言和疼痛刺激不能使患儿清醒；自主通气功能受损，保护性反射部分或全部丧失，必须依靠气道管理保证患者安全。（一）适应症1.患儿有智力或全身疾病问题，无法配合治疗2.3岁以下不能配合治疗3.非常不合作且在短期内行为不能改善4.多牙需要治疗，患儿和家长不能多次就诊5.局麻无效者6.保护其心理免受伤害和避免医疗风险（二）禁忌症1.全身麻醉的禁忌症2.患有呼吸道感染3.伴有发热的系统性疾病的活动期4.仅个别牙需要治疗，且能配合完成治疗第四节儿童局部麻醉一、注意事项1.减轻患儿对注射的恐惧心理2.注意麻醉药不要过量麻醉前准备1、让病人知道病情及所要做的治疗，征求病人的同意，然后才可以进行操作。消除病人的余虑。2、不要让病人看到注射器和针头。3、如果麻醉药从冰箱里拿出或室外温度太低，麻药要捏在手里，加温。4、可将麻药涂布于粘膜表面以麻醉末梢神经(麻醉药滴在棉球上，涂布于进针部位)。5、如果病人在打麻醉的过程中，有乱动，手乱抓的情况下，应该有人帮助压住病人的手。6、缓慢推注麻药。二、操作要点（一）表面麻醉法是将麻醉剂涂布或喷射于手术区表面，药物吸收后麻醉末梢神经，使浅层组织的痛觉消失。适应症：适用于表浅的粘膜下脓肿的切开引流，松动乳牙及恒牙的拔除以及气管插管前的粘膜表面麻醉。2%丁卡因，麻醉效果强，但毒性大，临床上较多应用2%-5%的利多卡因。（二）浸润麻醉法浸润麻醉是将局部麻醉药物注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。特点：浸润麻醉时，药液用量大，故其浓度相对较低。临床常用药物碧兰麻或0.25%-0.5%的利多卡因。操作方法：先注射少量局麻药于皮肤和粘膜内使成一小皮丘，再从此沿手术线由浅至深，分层注射到手术区域的组织中，局麻药物扩散、渗透至神经末梢，发生良好的麻醉效果。（三）传导麻醉法是将局麻药液注射神经干或其主要分支周围，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果。特点：麻醉范围广，可减少麻药用量及注射次数。减少疼痛，避免感染扩散。适应症：适用于一次要拔除一个区的多颗牙。如下颌牙的拔除或当浸润麻醉失败后。三、儿童上颌磨牙的麻醉麻醉上颌第一、第二恒前磨牙时，于粘膜转折处注射麻醉药至根尖稍上方即可。上颌第一、二恒磨牙注射标志：一般以上颌第2磨牙远中颊侧根部前庭沟作进针点；在上颌第2磨牙尚未萌出的儿童，则以第1磨牙的远中颊侧根部的前庭沟为进针点；在上颌磨牙已缺失的病人，则以颧牙槽嵴部的前庭沟为进针点。注射方法：病人采取坐位，头微后仰，上颌牙抬面与地面成45°，半张口，术者用口镜将口颊向后上方牵开，以显露针刺点。以上述进针点进针，注射针与上牙抬面约成45°，向上、后、内方向刺入，针尖沿着上颌结节的弧形表面滑动，深约2cm。回抽无血，即可注入局麻药1.5~2ml。上牙槽后神经阻滞麻醉口内法麻醉区域：同侧上颌磨牙、牙槽突及其颊侧的牙周膜、骨膜、龈黏膜（上颌第1磨牙的颊侧近中根除外）。麻醉效果：一般5~10min后显示麻醉效果。术中注意事项（1）在行此法麻醉时，病人不宜张口过大，否则颊部由于紧张而不易良好地显示进针点。（2）针尖刺入不宜过深，以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛引起血肿。（3）上颌第1磨牙的颊侧近中根是由上牙槽中神经支配。因此，在拔除上颌第1磨牙时，尚须在该牙颊侧近中根部的前庭沟处加行浸润麻醉。四、儿童上颌前牙的麻醉上颌中切牙、侧切牙拔除时多选用唇、腭侧局部浸润麻醉，也可选择眶下孔和切牙孔等阻滞麻醉。上颌尖牙拔除时，因上牙槽前神经与上牙槽中神经、鼻腭神经与腭前神经多在此交叉，故最好选择鼻腭神经麻醉。五、儿童下颌牙齿的麻醉（1）下牙槽神经阻滞麻醉麻醉区域：同侧下颌牙，舌前2/3，舌粘膜，口腔底。操作过程：·注射器置于注射部位的对侧口角处，放在两个小磨牙上方，以水平方向进针。·在翼下颌皱襞外侧颊脂垫尖，咬合面水平上方1cm处刺入。慢慢进针，深度为2-2.5cm或是针长的2/3，即可触及下颌骨升支内侧面的骨面。·如果触到骨面时进针过浅，矫正方法是针头往回撤，注射器向中线方向移动，到尖牙上面，再进针抵达骨面。·如果触到骨面时进针过深，矫正方法是针头往回撤，注射器向远中线方向移动，到磨牙上面，再进针抵达骨面。·如果一次就抵达骨面，针头往回撤约1mm，回抽无血。·如果回抽无血,大约1.5ml的麻药缓慢注射。然后将针头往回撤，深度是针长的1/2，再回抽，如果无血，再注射麻药0.5ml或边退针边注射麻药以麻醉舌神经。·推注完麻药后，针头慢慢撤回。麻醉后检查浸润麻醉大约3分钟麻醉起效，神经阻滞麻醉需要5分钟。用探针检查龈缘，病人能感觉医生用力刺龈缘，但是没有疼痛。下牙槽神经阻滞麻醉，嘴唇和舌头也麻木。注意事项1、麻醉药1-2小时才会消失，在麻醉没有消失之前不能咬舌头和嘴唇。2、术后在3-4小时之内不能喝热水，不能吃热的食物。六、儿童局部麻醉的并发症1）毒性反应常因单位时间内注射药量过大或局麻药快速注入血管引起。防治原则：应了解局麻药一次的最大用量及原则2）软组织损伤谢谢！1.乳牙常见的萌出顺序是A．A-B-C-D-EB．A-B-D-C-EC.A-B-C-E-DD．A-B-D-E-CE．A-C-B-D-E2．上颌恒牙萌出时常见的顺序是A．6-l-2-3-4-5-7B．6-l-2-3-5-4-7C．6-1-2-4-3-5-7D．1-6-2-3-4-5-7E．l-2-6-4-3-5-73．混合牙列的时期为A．6～12岁B．7～13岁C．8～15岁D．6个月～2．5岁E．2．5～7岁3．混合牙列的时期为A．6～12岁B．7～13岁C．8～15岁D．6个月～2．5岁E．2．5～7岁4．年轻恒牙牙根完全形成在萌出后多长时间A．l年B．1年～1年半C．2～2年半D．3～5年E．6年4．年轻恒牙牙根完全形成在萌出后多长时间A．l年B．1年～1年半C．2～2年半D．3～5年E．6年5．乳尖牙早失最常见的原因是A．龋齿B．恒尖牙阻生C．先天缺失D．侧切牙萌出时的压迫E．牙外伤6．下列哪项是造成乳磨牙早失的原因？A．邻面龋B．牙齿固连C．慢性牙髓炎D．晚期龋被拔除E．外伤7．发育期的上颌正中间隙，在哪个牙萌出后间隙关闭？A．上颌中切牙B．下颌尖牙C．上颌第一双尖牙D．上颌尖牙E．上颌第二双尖牙8．恒牙迟萌的原因中哪项较罕见？A．乳牙早失B．多生牙、牙瘤、囊肿C．颅骨锁骨发育不全D．乳牙滞留E．牙胚发育畸形9．乳牙经常在出生后多长时间就可萌出A．2个月B．6个月C．1岁半D．2岁E．2岁半10.乳牙早失引起间隙改变，下列哪项是错误的？A．乳切牙早失，间隙变化较小B．乳尖牙早失，间隙易变小C．年龄越小间隙改变越快D．牙列拥挤严重，间隙容易关闭E．第一恒磨牙萌出前，第一乳磨牙早失，间隙很少改变