骨髓增殖性肿瘤MPN

骨髓增殖性肿瘤（MPN）WHO分型解析公安县中医医院检验科龚小平骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferativeneoplasms，MPN)•2008年之前称为骨髓增殖性疾病（myeloproliferativediseases，MPD）•MPN是以骨髓一系或多系髓系细胞（粒、红、巨核系）持续增殖为特征的一组克隆性造血干细胞疾病。临床表现•起病缓慢，血细胞有质和量的改变，肝、脾肿大，常并发出血、血栓及髓外造血。•与骨髓增生异常综合征（MDS）所见无效造血相反，增殖的细胞分化相对成熟，外周血粒细胞、红细胞和/或血小板增多。•常见肝、脾肿大，是由于脾或肝扣留了过多的血细胞、髓外造血、白血病细胞浸润或以上多因素所致。WHO（2001）MPD分型•①慢性粒细胞白血病（CML）•②慢性中性粒细胞白血病（CNL）•③慢性嗜酸性粒细胞白血病/高嗜酸性粒细胞综合症（CEL/HES）•④真性红细胞增多症（PV）•⑤慢性特发性骨髓纤维化（CIMF）•⑥原发性血小板增多症（ET）•⑦慢性骨髓增殖性疾病，不能分类（CMPD-U）。WHO（2008）MPN修订•（1）慢性骨髓增殖性疾病改为骨髓增殖性肿瘤•(myeloproliferativeneoplasms，MPN)。•（2）由于JAK2V617F基因的突变在大部分真性红细胞增多症(PV)及约一半的原发性骨髓纤维化(PMF)及特发性血小板增多症(ET)中存在。为此PV、PMF、ET的诊断标准都有所改变。•（3）把肥大细胞增多症(mastocytosis)归于此栏中，且分为5类肥大细胞肿瘤。WHO（2008）MPN分型•慢性粒细胞白血病，BCR-ABLI阳性•慢性中性粒细胞白血病•真性红细胞增多症•原发性骨髓纤维化•原发性血小板增多症•慢性嗜酸性粒细胞白血病，非特殊类型•肥大细胞增生症皮肤肥大细胞增生症系统性肥大细胞增生症肥大细胞白血病肥大细胞肉瘤皮肤外肥大细胞肿瘤•骨髓增殖性肿瘤，无法分类WHO（2008）MPN分型WHO（2001）MPD分型慢性粒细胞白血病，BCR-ABLI阳性慢性粒细胞白血病（CML）慢性中性粒细胞白血病（CNL）慢性中性粒细胞白血病（CNL）真性红细胞增多症（PV）真性红细胞增多症（PV）原发性骨髓纤维化（PMF）慢性特发性骨髓纤维化（CIMF）原发性血小板增多症（ET）原发性血小板增多症（ET）慢性嗜酸性粒细胞白血病（CEL），非特殊类型慢性嗜酸性粒细胞白血病/高嗜酸性粒细胞综合症（CEL/HES）肥大细胞增生症皮肤肥大细胞增生症系统性肥大细胞增生症肥大细胞白血病肥大细胞肉瘤皮肤外肥大细胞肿瘤骨髓增殖性肿瘤，不能分类（MPN-U）慢性骨髓增殖性疾病，不能分类（CMPD-U）一、慢性粒细胞白血病（CML）ChronicMyelogenousLeukemia，BCR-ABL1–positive•在WHO分类中，CML被明确的定义为一种以Ph染色体阳性，即t(9;22)(q34;q11)和BCR/ABL融合基因的恒定存在为特征的骨髓增殖性肿瘤。•CML100%有BCR/ABL融合基因。•也是世界上第一个被发现染色体异常（Ph染色体）相关的恶性疾病。•第一个发现染色体异常导致遗传物质从一条染色体向另外一条染色体易位形成的融合基因（BCR/ABL）。•也是第一个采用针对特异性分子缺陷靶点治疗的疾病（格列卫）。CML临床分期及诊断标准（WHO）•1．慢性期（Chronicphase，CP）(1)临床:无症状或有低热、乏力、体重减轻，贫血或脾脏肿大等。(2)血象：WBC增高，常＞30×109／L，主要为中晚幼粒细胞及杆状核粒细胞，原始细胞＜10％。嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多。NAP积分减低或消失。(3)骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中晚幼粒和杆状核细胞增多，原始细胞≤10％。(4)染色体：有Ph´染色体。BCR-ABL融合基因阳性。(5)骨髓培养：集落明显增加。•2．加速期（Acceleratedphase，AP）•具有下列之一或以上者。(1)治疗无效的进行性白细胞增多和/或脾肿大。(2)治疗无效的持续性血小板增高（＞1000×109／L）(3)与治疗无关的持续性血小板减少（＜100×109／L）(4)细胞遗传学示有克隆演变。(5)外周血嗜碱粒细胞≥20％。（6）外周血白细胞和（或）骨髓有核细胞中原始细胞占10％～19％•3．急变期（Blastphase，BP）：•具有下列之一或以上者。(1)外周血白细胞和（或）骨髓有核细胞中原始细胞≥20％。约70%为急性髓系变，原始细胞可以为嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞、红细胞、巨核细胞的或混合的。约20％～30％为急淋变。(2)髓外浸润：常见部位为皮肤、淋巴结、脾脏、骨骼或中枢神经系统。骨髓活检示原始细胞大量聚集或成簇。如果原始细胞明显地呈局灶性聚集于骨髓，即使其余部位的骨髓活检示为慢性期，仍可诊断为BP。CML-慢性期Chronicphase(CP)一、血象•①白细胞总数显著增高(12-1000)×109/L,中位数100×109/L；少数可达1000×109／L以上。•血片•原始粒细胞通常＜2％。嗜中性中幼粒、晚幼粒及杆状核粒细胞占大多数。NAP染色通常减低或阴性。•嗜碱性粒细胞绝对值增高，比例常＞2%，是CML的特征之一。•很多患者嗜酸性粒细胞增多；•部分患者单核细胞绝对值也可增高，但比例常＜3%•一、血象•②红细胞及血红蛋白早期正常或稍增高，也可轻度减低。随着病情发展，逐渐呈轻度至中度减低。网织红细胞多有增高。•血片成熟红细胞呈正细胞正色素或大小不均，可见有核红细胞、异形红细胞，嗜多色及点彩红细胞。•③血小板计数正常或增多。1/3~1/2的初诊病例PLT增多，可高达1000×109／L以上。CML-CP血小板减少非常少见。•二、骨髓象•有核细胞增生明显活跃或极度活跃，分类计数与血象相近似，这是CML慢性期的重要特征。•显著增生的粒细胞以中性中幼粒、晚幼粒及杆状核粒细胞占大多数。原粒及早幼粒细胞易见，原始粒细胞＜10％。嗜碱性和嗜酸性粒细胞比例增高。幼红细胞早期增生、晚期受抑。可有类巨幼变。•巨核细胞40％－50％患者巨核细胞增多，部分病例可见大单圆核及淋巴样小巨核细胞。•有时可见到类gaucher细胞、类海蓝细胞。三、染色体检查•约90％~95％以上CML患者有一种异常染色体，t(9；22)(q34；q11)，即第22号染色体的一条长臂缺失，缺失部分易位到9号染色体之一长臂末端。即t(9q+,22q-)。•缺失长臂的22号染色体称为费城染色体（PhiladelphiaChromosome,Ph＇）。•Ph‘染色体还可见于患者的其他系列细胞（如幼红细胞、巨核细胞及淋巴细胞等）。•约5%的CML患者检测不到Ph‘染色体，但在分子水平仍可检测到BCR-ABL融合基因，实际上仍属于Ph+CML。其临床及血液学表现和典型CML完全一致。•进入加速期或急变期，约75%患者合并Ph染色体以外的染色体核型异常，主要有22q-、－17、＋18及＋19等。四、分子生物学检查•全部CML患者都存在BCR-ABL融合基因。部分Ph染色体阴性的患者亦可检测到，为确诊提供有力依据。•荧光素染色体原位杂交术(FISH)敏感性更高。•提取骨髓或外周血单个核细胞的DNA，经DNA印迹法可检测到bcr基因重排，发生在5’端(b2a2)或3’端(b3a2)。•若提取骨髓或血单个核细胞总RNA，经反转录聚合酶链反应(RT—PCR)术可检测到bcr／abl转录产物mRNA，是目前最灵敏而又特异的方法。二、慢性中性粒细胞白血病（CNL）（Chronicneutrophilicleukaemia）•CNL是一种罕见的MPN，其特征为外周血中性粒细胞持续增多，由于中性粒细胞增殖而骨髓增生极度活跃，肝脾肿大。•无Ph染色体或BCR/ABL融合基因，可有+8，+9，del（20q），del（11q14）(1)。•NAP积分增高。•诊断时应排除所有引起中性粒细胞增多的原因，排除其他所有骨髓增殖性疾病。CNL诊断标准•①外周血白细胞增多≥25×109／L，中性分叶核和杆状核细胞＞80%，幼稚粒细胞（早、中、晚幼粒细胞）＜5%，偶可达到10%，原始粒细胞罕见，＜1%；•②骨髓活检增生极度活跃，中性粒细胞比例和数量增多、成熟正常，骨髓原始粒细胞＜5%；•③肝、脾肿大；•④无生理性中性粒细胞增多的原因（无感染、肿瘤）；•⑤无Ph染色体或BCR/ABL融合基因；•⑥无PDGFRA,PDGFRBorFGFR1基因•⑦无其他骨髓增殖性疾病的证据；•⑧无MDS或MDS/MPN的证据。•由此可见该标准除①、②、③外，基本是排除性的，骨髓活检也不是金标准。三、真性红细胞增多症（PV）Polycythemiavera•真性红细胞增多症（PV）为慢性进行性克隆性造血干细胞增殖性肿瘤,主要累及红系,粒系和巨核系也可增生,引起红细胞数量绝对增多,血红蛋白增高,常伴白细胞和血小板增多及脾肿大。ＷＨＯ诊断ＰＶ标准•达到2项主要标准和1项辅助标准；或1项主要标准及任何2项辅助标准，即可诊为PＶ。•主要标准：•1.Ｈb男185ｇ/Ｌ，女165ｇ/Ｌ；或红细胞容量较正常平均预期值25%•2.存在JAK2V617F基因或其他功能类似的基因突变（如JAK2exon12突变）•辅助标准：•1.骨髓活检显示全髓增生,红系、粒系和巨核系显著增生;•2.血清EPO减低。•3.体外ＢＭ细胞培养有内源性红系集落形成。四、原发性骨髓纤维化（PMF）Primarymyelofibrosis•原发性骨髓纤维化（PMF），以往称慢性特发性骨髓纤维化（Chronicidiopathicmyelofibrosis,CIMF）•是一种以骨髓巨核细胞和粒细胞增生为主要特征的克隆性骨髓增生性肿瘤，伴有骨髓纤维组织反应性增生和髓外造血。•主要标准•1.存在巨核细胞增殖和异型,通常伴随网状和/或胶原纤维；或无网硬蛋白纤维化时，粒细胞增殖伴巨核细胞增生及异常和通常伴有红细胞生成减少(纤维化阶段)。•2.无PV、BCR-ABL1+CML、MDS、或其他髓系肿瘤•3.证实有JAK2V617F或其他克隆性标记(例如MPLW515K1L)；或在缺乏克隆性标记时,无证据表明骨髓纤维化或其他改变是继发于感染、自身免疫性疾病或其他慢性炎症状态、毛细胞白血病或其他淋巴细胞肿瘤、恶性肿瘤转移等•次要标准•1.幼粒幼红血症•2.血清乳酸脱氢酶增高•3.贫血•4.脾脏肿大纤维化前期•(1)临床无或轻度脾或肝肿大,轻度贫血、轻至中度白细胞增多和轻至明显血小板增多;•(2)形态学有无或轻度幼粒幼红细胞血象,无或轻度红细胞形态不一,少许泪滴状红细胞;•(3)骨髓增生极度活跃,中性粒细胞增生,巨核细胞增生和异型(巨核细胞聚集、核异常分叶、裸核),无或极少量网硬蛋白纤维化。纤维化期•(1)临床中度至明显脾肿大和肝肿大,中度至明显贫血,白细胞低、正常或增高,血小板减少、正常或增多;•(2)形态学显示幼粒幼红细胞血象,红细胞明显形态学不一和泪滴状红细胞;•(3)骨髓增生低下,网硬蛋白和或胶原纤维化,血窦扩张有窦内造血,巨核细胞增生和异常明显(巨核细胞聚集、核异常分叶核、裸核),以及新骨形成(骨硬化)。五、原发性血小板增多症（ET）Essentialthrombocythemia•原发性血小板增多症（ET），亦称特发性血小板增多症•是一种主要累及巨核系的克隆性骨髓增殖性疾病。•表现为骨髓巨核细胞增生（体积偏大而成熟）,外周血血小板持续增多,临床上出血和/或血栓形成,并有脾脏肿大。发病多为50~70岁。ＷＨＯ诊断ＥＴ标准•（1）血小板持续性增多（PLT≥450×109/L）•（2）骨髓活检示主要为巨核细胞增生，胞体大而形态成熟的巨核细胞增多•（3）无PV、BCR-ABL1+CML、PMF、MDS或其他髓系肿瘤•（4）部分病例JAK2V617F阳性或存在其他克隆性标记。或在缺乏JAK2V617F时,没有反应性血小板增多的证据及表现•反应性血小板增多：