老年患者的营养护理

主要内容老年患者易发生营养不良老年患者营养治疗营养筛查营养评估营养干预营养监测主要内容老年患者易发生营养不良老年患者营养治疗营养筛查营养评估营养干预营养监测基本概念因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响营养不良指因现存或潜在的营养因素导致患者出现不良临床结局的风险营养风险采用评分的方法对营养风险加以量度筛查,用于评定住院患者是否存在营养不良以及在院内发生营养不良的风险营养风险筛查营养不良患者基本概念经消化道或各种静脉途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养和肠外营养两种方式营养支持经静脉途径为无法经消化道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者，提供机体所需营养素，以期维护器官功能，改善患者结局。肠外营养指通过消化道途径为机体提供各种营养素，肠内营养制剂按氮源分为3类：氨基酸型、短肽型、整蛋白质型。根据给予肠内营养方式的不同，分为口服和管饲肠内营养各科老年患者营养不良发生率全国大医院老年住院患者营养状况调查2012分组NRS2002MNA-SF营养不良营养不良风险营养不良营养不良风险普通外科11.353.7413.7253.40心内科4.9928.535.8432.40呼吸内科17.258.2620.9663.36消化内科20.2664.6622.0965.98骨科5.0922.887.3135.14神经内科5.2144.4419.3847.28老年科9.1346.1820.3353.50胸外科8.7946.589.5948.97其他科室7.9135.409.7339.38老年患者的生理学变化生理学变化与营养相关的后果口腔牙齿功能减退，唾液分泌少，味觉和嗅觉敏感度降低，口渴减轻咀嚼、吞咽困难，口腔溃疡、脱水、厌食胃肠道绒毛减少，消化酶分泌减少营养素消化吸收不良肝脏肝细胞减少40%，肝脏合成功能减退蛋白合成减少肾脏肾小球滤过率减少46%肌酐清除率下降35%药物代谢率降低药物副作用、药物-营养素相互作用增多神经系统认知功能降低自行进食能力降低骨骼肌骨骼肌质量减少，力量和功能减退基础代谢率减慢，脂肪增多，胰岛素抵抗老年患者营养代谢特点脂肪蛋白质碳水化合物基础代谢率维生素矿物质微量元素老年患者营养不良的后果营养不良的后果住院时间延长死亡率增加并发症增多医疗费用增加营养治疗的步骤营养筛查营养评估营养干预营养监测主要内容老年患者易发生营养不良老年患者营养治疗营养筛查营养评估营养干预营养监测老年患者营养风险筛查工具中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识2013MNA-SF微型营养评定法NRS-2002营养风险筛查MNA-SF微型营养评定法指标分值0分1分2分3分A近三月因食欲减退、消化不良、咀嚼吞咽困难引起进食减少吗严重摄食量减少中度摄食量减少摄食量没有减少B近三月体重丢失＞3kg不知道1-3kg无C活动能力卧床或只坐在椅子上能下床或坐在椅子上，但不能走动能走动D近三月有应激或急性疾病否是E精神疾病严重痴呆或抑郁轻度痴呆无精神疾病F1BMI(kg/m2)＜1919-2121-23＞23F2小腿围（cm）＜31≥31总分共计14分：12-14分，正常营养状况;8-11分，有营养不良风险;0-7分，营养不良NRS2002营养风险筛查--初步筛查初步筛选BMI＜18.5kg/m2?患者过去3个月体重下降吗？患者过去1周内有摄食减少吗？患者有严重疾病（如ICU治疗）？前白蛋白＜0.2g/L回答“是”下步筛查回答“否”每周筛查最终筛查营养状态受损评分营养状态疾病严重程度评分患者营养需求没有（0分）正常营养状态没有（0分）正常营养需要量轻度（1分）3个月体重丢失＞5%，或摄食量比正常低25%~50%轻度（1分）需要量轻度增加：髋关节骨折，慢性疾病有急性并发症，COPD，血液透析，肝硬化，一般肿瘤患者中度（2分）一般情况差，或2月体重丢失＞5%，或摄食量比正常低50%~75%中度（2分）需要量中度增加：腹部大手术，脑梗死，重度肺炎，血液恶性肿瘤重度（3分）一般情况差，BMI＜18.5，或1个月体重丢失5%，（或3个月内体重下降15%）或前1周摄食量比正常低75%~100%重度（3分）需要量明显增加；颅脑损伤，骨髓移植，APACHE＞10分的ICU患者年龄＞70岁者，加1分1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充剂来弥补疾病严重程度的说明2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少评分方法总分营养状态受损评分疾病严重程度评分年龄评分处于营养风险，开始制定营养治疗计划每周复查营养风险筛查≥3分＜3分主要内容老年患者易发生营养不良老年患者营养治疗营养筛查营养评估营养干预营养监测营养评估内容饮食史膳食种类膳食摄入量胃肠道症状体重体重指数三头肌皮褶厚度上臂围上臂肌围血浆蛋白血清白蛋白血清前白蛋白转铁蛋白视黄醇结合蛋白氮平衡肌酐身高指数肌酐体重系数肌酐身高比血浆氨基酸谱免疫功能评定维生素及微量元素预后营养指数营养危险指数营养评定指数腹部创伤指数住院病人预后指数主观全面评定微型营养评定饮食调查人体测量指标实验室指标综合营养评定指标主要内容老年患者易发生营养不良老年患者营养治疗营养筛查营养评估营养干预营养监测营养干预的方式经口进食肠内营养肠外营养营养干预老年患者的营养素计算营养素需要量能量20-30kcal/kg蛋白质1.0-1.5g/kg碳水化合物总能量的50-60%脂肪总能量的30-35%膳食纤维20-25g/d中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识2013老年患者经口进食饮食建议老年人按1.0-1.5g/kg计算补充蛋白质，其中优质蛋白至少占1/2需额外每日补充15g优质蛋白质，在正餐之间促进更高的肌肉蛋白合成代谢补充富含亮氨酸的口服氨基酸补充剂有助于促进肌肉蛋白质合成补充维生素D，以减少跌倒和骨折的发生，剂量应为700-1000IU/d每周3次抗阻和有氧运动，每次20-30min营养干预方式的选择能量/蛋白质摄入不足的病人胃肠道功能有无肠内营养消化吸收整蛋白型要素型正常饮食整蛋白型肠外营养周围静脉中心静脉胃肠功能恢复有无正常饮食正常受损不耐受、不足肠内营养适应症及禁忌症适应症禁忌症经口摄食不足或禁忌完全性肠道梗阻胃肠道疾病重症胰腺炎急性期短肠综合征严重应激状态胃肠道瘘上消化道出血炎性肠道疾病顽固性呕吐胰脏疾病严重腹泻结肠手术与诊断准备严重腹膜炎胃肠道外疾病术前或术后营养补充烧伤、创伤心、肝、肾功能衰竭代谢缺陷疾病肠内营养的制剂选择肠内营养制剂要素型氨基酸型短肽型非要素型整蛋白型组件型肠内营养支持途径选择肠内营养鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管空肠造瘘术PEJPEG时间长于4周低误吸风险高误吸风险肠内营养泵的使用减少胃内容物潴留精确定速定量有利于营养物质充分吸收减少误吸的发生主要内容老年患者易发生营养不良老年患者营养治疗营养筛查营养评估营养干预营养监测肠内营养的监测内容监测内容输注情况确定鼻饲管位置喂养时床头抬高30°—45°胃残留量管道情况记录能量和蛋白质摄入量记录每日肠内营养液体量耐受状态并发症肠内营养的监测-输注项目注意事项速度由低到高浓度由低到高温度30-45℃角度头高30-45°或半卧位肠内营养的监测-管道项目注意事项管道固定防止移位、脱出管道更换24小时更换管道冲洗4-6小时管道给药给药前后冲洗管道肠内营养的监测-耐受ASPEN/SCCM(2009)经胃给予营养支持的病人应严密监测胃腔残留量，每6小时一次监测患者的耐受性：腹痛腹胀、体格检查、排气排便、影像学肠内营养的监测-并发症胃肠道机械性代谢性感染性腹胀鼻炎、耳炎、腮腺炎钙、镁、磷的代谢紊乱微生物污染腹泻咽炎、食管炎液体和电解质失调细菌定殖和侵入腹痛吸入性肺炎高渗透压状态恶心和呕吐食管糜烂高血糖和低血糖食管返流导管错位吸收不良导管阻塞胃肠道梗阻穿孔营养支持原则的发展1970S1990S1980S2000S当患者需要营养支持时，首选周围静脉营养当患者需要营养支持时，首选静脉营养当肠道有功能且能安全使用时，使用它应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内肠外营养联合应用黎介寿临床营养支持的发展趋势2011:3-7