老年房颤的诊治指南

老年房颤的诊治指南《2010年ESC房颤指南》《2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南》《2006年心房颤动诊疗的中国专家共识》《2011年老年人心房颤动诊疗中国专家建议》《2012年心房颤动抗凝治疗中国专家共识》345内容临床特点1流行病学致病因素治疗措施临床分类21临床特点、分类•房颤的临床特点是心悸、脉律绝对不整，心电图示p波消失，代之以f波，R-R间距绝对不整。ESC指南重要更新房颤分类更新——初发房颤+阵发性房颤+持续性房颤+长期持续性房颤+永久性房颤新定义的房颤类别•初发性（Primary）：首次明确诊断，包括发作时无症状或症状轻微，难以确定发作时间、持续时间和既往发作史者。•阵发性（Paroxysmal）：持续时间7天，常48h，多为自限性，但反复发作。•持续性(Persistent)：持续时间7天，常不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。•长程持续性(long-standingpersistent)：持续时间1年，难以转复窦律，用射频消融仍可转复。•永久性（permanent）：复律失败，不能维持窦律或没有复律适应症的房颤。2流行病学调查分析•65岁以上人群患病率7.2%•80岁以上者达到5-15%•而在40-50岁人群只有0.5%•男性高于女性•美国大约230万•欧洲450万•房颤患病率0.6%•80岁以上7.5%•男性略高于女性•据此估计全国约有房颤患者超过800万人欧美国家中国•老年人房颤虽不即刻导致生命危险，但可造成患者不适及血流动力学障碍。脑卒中与窦性心律相比增加2-7倍，老年患者中30天病死率达24%房颤是冠心病死亡的独立预测因素，合并房颤的冠心病死亡风险较无房颤患者增加1倍。可使心功能恶化，4年内死亡风险增加52%，在IV级心衰中有近一半患者发生房颤。危害3致病因素•电生理异常：自律性升高（局灶性）、传导异常（折返）•心房内压力增高：瓣膜病变，心肌病变•高血压或肺动脉高压•心房内肿瘤或栓子•心房缺血：冠状动脉疾病•心房炎症或浸润性疾病：心包炎、心房纤维化•内分泌、代谢疾病：甲亢、嗜络细胞瘤、糖尿病•自主神经张力改变：迷走、交感神经增强•药物：酒精、咖啡因•外科手术•神经源性疾病：大面积卒中、蛛网膜下腔出血•增龄•孤立性房颤(年龄〈60岁，找不到临床或心脏超声显示心肺疾病的证据)中国住院病例调查结果显示，在房颤患者中58.140.334.833.123.9老年人高血压冠心病心衰风湿性瓣膜病患病人数百分比12.965.221.9瓣膜病非瓣膜病孤立性房颤患病人数百分比4治疗措施ESC指南重要更新房颤治疗目标的更新--首次把“住院”与“死亡、卒中”一起列入前三位的房颤治疗目标预后房颤患者1.死亡死亡率增加1倍。2.卒中（包括出血性卒中与脑出血）卒中风险增加，房颤更易导致严重卒中。3.住院房颤患者入院更频繁，导致生活质量下降4.生活质量与运动耐量从无影响到明显受限。由于心悸和其它相关症状，导致明显的障碍。5.左室功能从无变化到心动过速型心肌病伴急性心衰。对房颤患者的治疗目标•综合治疗，需要考虑房颤的多重影响降低房颤负荷预防血栓栓塞降低发病率和心血管住院降低死亡率短期：症状控制长期：心血管终点ESC指南重要更新房颤的自然进程和处理措施的定位ESC指南重要更新房颤处理流程抗栓治疗室率控制节律控制导管消融•抗栓治疗跃居第一位CHADS2积分判断房颤发生中风的危险ESC指南重要更新血栓风险评分更新——CHA2DS2-VASc评分危险因素评分充血性心衰/左室功能不全1高血压1年龄≥75岁2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病(MI/外周血管/主动脉AS)1年龄65－74岁1性别（女性）1总分9新增原CHADS2评分标准为1分总分从CHADS2中6分增加到9分0分-卒中发病率为0%；2分-1.3%；4分-4%；6分-9.8%ESC指南重要更新血栓风险评分更新---主要风险/非主要风险非瓣膜性AF卒中与血栓栓塞的危险因素主要危险因素（2分）临床相关的非主要危险因素（1分）卒中/TIA/血栓栓塞年龄75岁HF/中重度LV功能障碍（EF40%）高血压糖尿病女性年龄65-74岁血管疾病房颤患者血栓防治方案危险因素CHA2DS2-VASc积分抗栓建议1个主要危险因素或》2个临床相关非主要危险因素≥2分OAC1个临床相关非主要危险因素1OAC或阿司匹林（首选OAC）无危险因素0阿司匹林或不需抗栓治疗（首选后者）危险因素评分充血性心衰/左室功能不全1高血压1年龄≥75岁1糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2总分6CHADS2评分中国老年人房颤共识结合老年人岀血风险高，入选抗凝治疗患者应严格，本建议推荐出血风险HAS-BLED临床评分无危险因素（低危）指12个月大出血发生率1%HAS-BLED≥3分提示抗凝治疗中出血风险高需特殊注意或密切观察•需要指出：岀血风险增高者发生血栓栓塞事件风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的净获益可能更大。因此，只要具备抗凝适应症就进行抗凝药物治疗，而不应将岀血评分系统增高视为禁忌症，加强监测。目前常用抗栓药物低分子肝素利伐沙班达比加群氯吡格雷华法林阿司匹林磺达肝癸钠（依诺肝素钠）华法林-房颤抗凝金标准①治疗窗口窄（抗凝不足INR2卒中风险增高,过度抗凝INR3岀血风险增加）②剂量反应的个体差异大③与其他药物、食物相互作用④需频繁监测INR，尤其老年人⑤半衰期长⑥起效慢，2-4天，5-7天血浓度达峰，停药5-7天抗凝作用完全消失效果确切减少脑卒中复发率和所有血管事件50%死亡率下降44%相比抗血小板治疗患者获益增加40%存在弊端华法林用法•1.5-3mg/d开始，若初始剂量不达标时，可按1.0-1.5mg/d幅度逐渐递增·，直至达到目标值。特殊人群(老年人、体质虚弱、营养不良、心衰）应从更低剂量1.5mg/d开始用药。•监测：用药后第3、6、9天复查，若连续两次INR2-3可每周测2次，剂量相对稳定1-2周后可每月测1次。•一些药物（抗血小板药、非甾体抗炎药、西咪替丁），一些食物（芒果、大蒜、姜、花菜、海带、胡萝卜）等，需加强监测力度。•高INR治疗策略：停用华法林、使用维生素K1、输注新鲜血浆或凝血酶原浓缩物。华法林禁忌症•围手术期或外伤•明显肝肾功能损害•中重度高血压（≥160/100mmHg）•凝血功能障碍伴岀血倾向•活动性消化性溃疡•妊娠•其他岀血性疾病低分子肝素（依诺肝素钠）•抗Xa/抗IIa比值高（4:1）•药代动力学特点–生物利用度高，量效关系明确–半衰期长–达峰时间短–平均分子量小停药后可能出现血栓复发的缺点临床治疗浓度下可激活血小板•与低分子肝素不同，对组织因子途径抑制物没有影响，不抑制血小板聚集，临床上罕有HIT发生，APTT、PT轻度异常，不影响AT、岀血时间，抗凝作用不被鱼精蛋白所中和，重组VIIa因子可以逆转其抗凝作用。•与低分子肝素比，岀血风险较低。磺达肝癸钠:间接Xa因子抑制剂新型抗凝剂•利伐沙班：Xa因子直接抑制剂•达比加群：IIa因子直接抑制剂（小剂量时疗效不亚于华法林，却减少岀血时间，大剂量时疗效优于华法林，岀血事件相当）•起效快，肝肾双重清除，不需长期监测，使用时药物间相互影响小，不受饮食影响•美版指南I类推荐，除华法林外另一优选抗凝药物。•阿司匹林可使房颤患者卒中风险降低22%•ACTIVE-W试验显示：在减低心血管事件发生率方面，口服华法林的效果优于联合应用氯吡格雷和阿司匹林，而岀血风险无明显差异。•ACTIVE-A试验显示：在不适宜应用抗凝药物情况下，联合应用氯吡格雷和阿司匹林也可起到降低心血管事件危险性的作用，但同时也增加了岀血可能性。•两版指南据此建议：联合用药仅在患者不适合应用华法林时作为一种替代治疗，而在高度岀血倾向患者中则不宜应用。转复窦律期间的抗凝治疗1.房颤持续≥48h，血流动力学不稳定，或因患者要求需紧急复律者，复律前应给予低分子肝素，用药期间行复律治疗。2.房颤持续48h，可应用低分子肝素同时行复律治疗。3.房颤持续48h或时间不祥、拟择期行药物或电复律者，复律前应常规口服抗凝药物3w，然后复律治疗。4.有条件时可先行食管超声检查，若未发生血栓抗凝同2，超声提示心房或心耳有血栓，抗凝同3•复律后开始口服华法林，并持续4w。•以下患者应长期口服抗凝药物：脑卒中高危（CHADS2评分2）复律前抗凝治疗3w后经食管超声复查血栓仍未消失•复律前应用肝素类药物者在INR达2时停用肝素。复律后的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗正在接受华法林治疗的患者在手术或介入性操作前暂时停药，并应用肝素过渡性治疗。若非急诊手术，一半需要在术前5天左右停用华法林，使INR降至1.5以下。若INR1.5但患者需要急早手术，可予口服小剂量（1-2mg）维生素K，使INR恢复正常。围手术期特殊人群的抗凝治疗有待探讨！一些学者建议联合应用阿司匹林与华法林，但现有研究提示不能进一步降低心梗发生率，却增加岀血事件。稳定性冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗。稳定型心绞痛外周动脉疾病特殊人群的抗凝治疗不稳定型心绞痛与支架植入术后患者应用双联抗血小板治疗。当房颤合并上述情况时，短期（4周）加用华法林并不增加岀血事件风险，具有可接受的获益风险比。随后应用华法林与一种抗血小板药物治疗。12个月后若病情稳定，仅使用华法林抗凝治疗。急性冠脉综合征特殊人群的抗凝治疗卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内岀血或梗死后岀血风险，因此不推荐为发病2周内患者进行抗栓治疗。之后若无禁忌应按一般房颤患者应用抗栓药物。急性缺血性卒中日本房颤二级预防试验1.5-2.1有明确抗凝效果，2.2以上明显岀血并发症•2010欧洲指南不推荐INR2•否则卒中风险增加2倍2011美版指南建议≥75岁老年人一级预防目标1.6-2.5，二级预防目标为2-3•2012最新国内指南强调2-3（包括老年人）INR:2-3室率与节律控制两版指南一致认为室率或节律控制在降低心血管事件和死亡率、发病率、缓解心衰症状、控制心室率和维持窦律疗效等方面无明显差别早期节律控制的益处并未体现初始治疗适当抗栓治疗和室率控制既使选择节律控制，始终应注意控制心室率无论是室率还是节律控制，均应以房颤相关症状的控制为主患者的意愿心室率控制重新审视心室率控制宽松还是严格？12010欧版指南：对于无严重快速心率相关症状者，采用宽松心率控制策略，静息时心率110次/分合理的，IIaB有症状者还应采取严格室率控制（静息时心率80次/分，中等程度活动后110次/分）22011美版指南：严格室率控制在降低死亡率、预防血栓、缓解症状方面并无明显优势，而宽松室率控制降低住院率，建议LVEF40%，无症状或轻微症状的持续性房颤禁用严格室率控制，III类B2010ESC指南重要更新房颤症状——EHRA分级EHRAⅠ:无症状EHRAⅡ:轻微症状，日常活动不受影响EHRAⅢ:症状严重，日常活动受到影响EHRAⅣ:致残性症状，无法从事日常活动慢心室率房颤（60次/分）：有症状时，非紧急情况，可口服茶碱缓释片治疗，紧急情况下可应用阿托品、异丙肾上腺素，同时准备临时起搏器。快心室率房颤（100次/分）：除血流动力学不稳定的建议尽快行电转复，其他类型房颤均给予药物治疗。静脉给药用于急性期心室率控制，口服给药则用于长期维持治疗。常用控制心室率药物B-受体阻滞剂洋地黄类非二氢吡啶类钙离子拮抗剂胺碘酮无禁忌症患者的首选药物•是慢性阻塞性肺疾病、哮喘患者的首选适用于心衰和低血压用于严重左心功能不全患者长期维持仅用于其他药物禁忌或治疗无效血流动力学不稳定血流动力学稳定的急性期心室率控制1.目标心室率110次/分，达标后症状控制不满意者，建议进行更加严格的控制，心室率目标下调至80-100次/分。2.无预激综合征的房颤患者，无应用B-受体阻滞剂和NDHP-CCB禁忌症的，可给予静脉注射地尔硫卓控制心室率。3.失代偿心衰患者慎用B-受体阻滞剂，有心衰的房颤患者