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乳腺癌护理查房泰州第四人民医院肿瘤科——于慧萍查房目的1、了解乳腺癌的病因、病理生理2、掌握乳腺癌的临床表现3、了解乳腺癌的辅助检查4、熟悉乳腺癌的临床分期及相关治疗手段、治疗新进展5、掌握乳腺癌的护理措施和健康教育6、掌握乳房的自我检查概念：乳腺癌是指起源于乳腺导管上皮及乳腺小叶的恶性肿瘤，是全世界女性中最为常见的恶性肿瘤。流行病学：1.此病以女性多见，40岁较多，50岁快速增加，但是老年以后增加的速度就变得缓慢。2.直系亲属中有一人患乳癌，患病率会提高两倍。3.月经初潮在13岁以前比在13岁以后的发病率多出一倍。4.自然停经—妇女越晚停经越容易致癌，人工停经—越年轻将双侧卵巢切除，其致癌率越低。5.母乳喂养降低致癌率。但是高脂饮食会增加致癌率。6.初次怀孕年龄小于19岁或介于30—34岁者致癌率较高，但小于35岁的初孕妇。7.在更年期长期服用雌激素可大大增加患乳腺癌的几率。8.长期的紧张焦虑也会增加致癌率。皮肤酒窝征橘皮样变临床表现乳晕皮肤破溃（一）影响学检查1、X线：乳房钼靶X线摄片—普查方法，发现早期乳房癌2、B超3、近红外线扫描4、热图像（二）细胞学和活体组织病理检查（三）乳腺导管内镜检查辅助检查临床分期乳腺癌的临床分期采用国际抗癌联（UICC）建议的T（原发癌瘤）、N（局部淋巴结）、M（远处转移）。2003年UICC制定乳腺癌TNM分期方法。Ⅰ期：癌肿＜2cm，无腋淋巴转移。Ⅱ期：癌肿＜5cm，已有腋淋巴转移。Ⅲ期：凡癌组织有锁骨上、下淋巴结转移或患侧上肢有水肿者。Ⅳ期：凡癌组织发生远距离转移者。乳腺癌的临床分期T（原发癌瘤）T0：原发癌未查出Tis：原位癌T1：癌瘤直径小于等于2cmT2：癌瘤直径大于2cm小于等于5cmT3：大于5cmN（局部淋巴结）N0：同侧腋窝无肿大淋巴结N1：同侧腋窝有肿大淋巴结（1-3），尚可推动N2：同侧腋窝肿大淋巴结（4-9），融合或与周围组织粘连N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移M（远处转移）M0：无远处转移M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移病理——转移途径直接浸润淋巴转移（1）癌细胞经胸大肌外侧淋巴管→同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴管→锁骨上淋巴结→胸导管（左）或右淋巴管导管→静脉→远处转移（2）癌细胞向内侧淋巴管→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结→静脉→远处转移血运转移(1)手术治疗：手术方式包括：根治术（适用于符合国际临床分期为Ⅰ、Ⅱ及Ⅲa期，全身状况能耐受手术者）、扩大根治术（此术在根治术的基础上同时清除内乳区淋巴结，临床Ⅱ、Ⅲ期，尤以病变在乳房中央或内侧者适用）、改良根治术（适用于临床Ⅰ、Ⅱa期及腋窝无明显淋巴结转移的中晚期病人。但对已有腋窝淋巴结转移者慎用）、单纯乳腺切除术（对原位癌、微小癌及因老年体弱，不能耐受根治术者适用。单纯切除术后必须追加放疗或化疗）、保留乳房外形保守术（对肿瘤直径＜4cm。周围型肿瘤、单发病灶、肿瘤切缘有正常组织、淋巴结无明显转移者）(2)放射治疗：是本病主要治疗方法之一，属于局部治疗手段。放射治疗应用于：①根治性放射治疗；②术前、术后辅助治疗；③姑息性放射治疗。以放疗为主，佐以范围较小的手术(如肿块切除)，其初步效果令人鼓舞。(3)化学药物治疗：乳腺癌对化疗比较敏感。对有阳性淋巴结体征的绝经妇女较适宜。目前乳腺癌较常用的化疗方案有ATC:阿霉素、多西他赛、紫杉醇、环磷酰胺乳腺癌的治疗手段（4）内分泌治疗：内分泌治疗对乳腺癌的生长和消退有控制作用。约有1/3晚期乳腺癌患者，施行卵巢、肾上腺或垂体切除术可获得缓解或部分缓解。（他莫昔分，亮丙瑞林、戈舍瑞林等）(5)免疫治疗：从理论上来看，免疫治疗最具有特异性，不仅损害癌细胞，不损害正常细胞，治疗效果为全身性，适用于治疗非局限的肿瘤。（6）综合治疗：现在对于肿瘤的治疗多数采取中西医结合的治疗方式，理论上早诊断、早治疗，早中期手术、放化疗有少数的根治机会，结合中药人参皂苷RH2可以起到减毒增效的作用。手术、放化疗以后利用中药人参皂苷RH2能起到一定的预防复发和转移的作用，在治疗中，利用中药人参皂苷RH2（护命素，16.2%）扶正固本、减少痛苦，提高生活质量是目前姑息式临终关怀的有效途径。乳腺癌治疗新进展分子靶向治疗（赫塞丁、伊马替尼）：靶向治疗与传统化疗药物相比，其针对性更强，毒副反应相对较低，但通常治疗费用较高。病例——一般资料床号:*******住院号：******姓名：*****性别：女职业：会计年龄：60岁婚姻：已婚出生地：江苏省泰州市入院时间：2014.06.1514:37:00患者因“右乳癌术后三周余”入院，诊断为“右乳癌术后，T1N2M0ⅢA期”。遵医嘱予二级护理，普食，完善相关检查。起始评估资料——四史现病史：患者2014年5月因“发现右乳肿块三月”2014-05-15于我院行“右乳肿块穿刺活检”，病理：右乳浸润性癌。2014-05-21我院行“右乳癌改良根治术”，术后病理：（右乳）浸润性导管癌，肿瘤2×1.5×1.5cm，中度分化，乳头及基底未见癌累及，腋窝内淋巴结见癌转移。免疫组化：癌细胞ER(+++,80%)，PR（+++，80%），CerbB-2++。患者目前无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，为行全身化疗。患者近期胃纳一般，两便正常。起始评估资料——四史既往史：有“肺结核”病史，已愈。有“剖腹产”手术史。月经史：15，4/28，50。过敏史：破伤风过敏家族史：无起始评估资料——五方面饮食：米面为主，食欲可休息与睡眠：每天六小时以上，质量可排泄：正常自理情况：生活完全自理嗜好：无不良嗜好起始评估资料——心理社会精神状态：精神一般社交能力：希望与他人交往家庭关系：良好心理状态：心里稍焦虑，焦虑自评60分起始评估资料——护理体检T:36.5℃P:80次/分R:16次/分BP:130/80mmHg发育正常，营养一般，神志清楚，精神一般，自主体位，步入病房，查体合作，应答切题。胸廓无畸形，右乳见长约20cm手术疤痕，右乳缺如，下腹部见手术疤痕。起始评估资料——辅助检查血常规、肝肾功能结果均在正常范围心电图示：窦性心律、ST段轻度改变心超未见明显异常B超示：轻度脂肪肝CT示：左上肺结节影；两肺门及纵膈内未见明显肿大的淋巴结及肿块，无胸水征。全身骨扫描：未见骨转移征象护理诊断有管道效能降低的危险——与患者留置锁骨下静脉置管有关。有营养失调的可能——与化疗后胃肠道反应有关自我形象紊乱——与患侧乳房切除有关潜在并发症：感染——与留置锁骨下静脉置管、术后伤口及化疗有关知识缺乏——患者缺乏相关疾病知识舒适的改变——与化疗药引起的毒副反应有关2014.06.1808:00舒适的改变——与化疗药引起的毒性反应有关护理目标：患者无明显心理及躯体不适感。护理措施：1、表阿霉素对心脏的损害主要表现为心律失常和心衰，一般剂量下心衰发生率为1~2%，随着累计剂量增加，对心脏毒性作用增强。用药期间应严格注意心律及脉率变化，必要时可行心电监护，发现问题及时处理。3、多西他赛对骨髓有抑制作用，另外还有较轻度的胃肠道反应，其他还会出现皮疹水肿等，所以在使用时应注意观察皮肤及胃肠道反应，并且加强血象观察。4、给药前了解病人药物药物过敏史及心脏病史，遵医嘱输入保护心脏、肝脏、肾脏的药物，嘱病人卧床休息。5、鼓励患者多饮水，每日进水量不少于3000ml，并观察24小时尿量及颜色。评价：2014.06.2716:00患者无明显心理及躯体不适感。2014.06.1808:00有管道效能降低的危险-与患者留置锁骨下静脉置管有关。护理目标:管道通畅固定，未打折脱出。护理措施：1、床尾悬挂防管道脱落的安全标示卡，嘱患者不要自行牵扯管道，翻身时动作要轻，穿脱衣服时注意保护管道勿打折或脱出。2、正常情况下一周更换贴膜两次，贴膜固定牢固，舒适，美观。认真交接班，加强巡视，发现管道贴膜出现异常及时处理，教会患者自己观察管道的异常，出现异常及时与当班护士联系。评价：2014.06.2716:00管道通畅固定，未打折脱出。2014.06.1808:00潜在并发症：营养失调——与化疗后胃肠道反应有关（食欲不振、恶心、呕吐是化疗最常见的胃肠道反应之一）护理目标:患者进食足够，能满足机体需要量。护理措施：1、为预防和减轻化疗反应，我们遵医嘱常规地塞米松7.5mg口服bid，化疗前0.5h地塞米松15mg静推，化疗前后静脉滴注阿扎司琼100ml。2、指导患者化疗前2h避免进食，治疗后以少食多餐方式提供温和无刺激的食物，避免过甜、过冷及油腻食物，进食2h内不要卧床，可与朋友聊天、看电视、散步等，以分散患者注意力，促进食物消化。3、发生呕吐时，及时撤离呕吐物，协助患者漱口，观察呕吐物量、性质、次数及水电解质平衡紊乱情况，必要时静脉补充液体。评价：2014.06.2716:00患者进食足够，能满足机体需要量。2014.06.1616:00自我形象紊乱--与患侧乳房切除有关护理目标：患者能正视并接受形象改变护理措施：1.心理护理：尊重、关心病人，让病人正确面对疾病，取得家属理解支持。2.鼓励患者表达手术创伤对自己今后角色的影响，介绍成功的病例。3.平时穿宽松衣服，可佩带义乳。4.告知患者今后行乳房重建的可能。评价：2014.06.1808:00患者能正视并接受形象改变2014.06.1808:00潜在并发症：感染——与留置锁骨下静脉置管、术后伤口及化疗有关护理目标：患者体温正常，化疗期间未发生感染。护理措施：1、严格无菌操作，锁骨下静脉置管贴膜一周更换两次，消毒规范严格。加强巡视及床头交接班，观察手术伤口敷料及锁骨下静脉置管贴膜情况，发现异常及时处理。2、密切观察体温的变化，有无感染征兆。3、保持病室整洁，定时开窗通风，限制人员探视。4、化疗期间要注意患者血象变化,防止感染。如血白细胞3.0×109/L,血小板50×109/L,血红蛋白80g/L，应提醒医生停药。若血白细胞1.0×109/L，应实行保护性隔离，住单间或隔离病房，卧床休息、制动；病房经常开窗通风，紫外线消毒2次/d,限制探视；做好口腔护理；监测生命体征（尤其是Ｔ）及血小板减少引起的出血倾向，并及时处理；按医嘱使用升白细胞的药物。评价：2014.06.2716:00患者体温正常，化疗期间未发生感染。2014.06.1616:00知识缺乏：患者缺乏相关疾病知识护理目标：患者了解疾病相关知识并积极配合治疗护理措施：1.讲述乳腺癌有关危险因素。2.建议患者高蛋白、高维生素、低脂食物。注意清洁口腔。3.讲解各项检查前后的注意事项4.辅导病人的工作、活动、休息，定期复查5.指导患者遵医嘱服药，能说出药物的名称、用法、作用，了解相关的不良反应。评价：2014.06.2008:00患者了解疾病相关知识并积极配合治疗出院指导1、注意休息，坚持锻炼，如散步、打太极拳等。注意患肢的旋转、后伸、轻度扩胸运动等，避免疲劳，循序渐进。2、定期复查，遵医嘱化疗或放疗，一般术后6个月复查，每个月1次，6个月一5年内每3—6个月1次；5年后复查每年1次。如有不适随时就诊。3、对有生育要求的患者，术后5年内避免妊娠，因妊娠会使乳腺癌复发或对侧乳房发生癌肿的几率增高。4、教会患者自我检查乳房方法，以便能及时发现是否有乳腺癌复发或转移表现。5、不宜用患侧上肢测血压、静脉穿刺，防止肢体肿胀，避免患侧上肢搬动、提拉过重物体。6、改善体形，可选择较满意的乳房假体，佩戴一些饰物等。乳房自我检查面对镜子，双手叉腰，观察双乳房外形、轮廓有无异常举起双臂，观察双乳房外形、皮肤、乳头、轮廓有无异常自我检查（扪诊）乳腺分为四个象限右手触摸左乳房上方有无肿块图3图4自我检查（扪诊）右手触摸左乳房内侧有无肿块仰卧平躺，肩部稍垫高，举起右手臂，左手触摸右侧腋下、乳房尾叶有无肿块图8图7自我检查（扪诊