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一例乳腺癌术后淋巴水肿患者的护理(9月）肿瘤二科阿米娜查房目的•1.了解术后上肢淋巴水肿发生的原因•2.掌握乳腺癌术后淋巴水肿的防治措施•术后上肢淋巴水肿发生的机会：据不完全统计，大约20-30%乳腺癌根治术后的患者会发生上肢淋巴水肿。因为手术切除了腋窝淋巴结，放射治疗进一步破坏了淋巴管，因淋巴回流受阻而引发水肿。淋巴水肿发生的时间多变，有的术后1、2年即发生，有的10年后才出现。大多数患者在手术后立即出现手臂的肿胀，但这并不是淋巴水肿，很快肿胀就会消退。此后如出现持续不退的水肿应引起警惕，尽早就医。发生上肢水肿的原因•淋巴水肿是由于淋巴管缺失或阻塞，淋巴液回流受阻，大量的体液、蛋白质在皮下积聚而成。乳房切除术因清除了周围的淋巴组织，造成局部淋巴系统损伤，加上术后的放射治疗、伤口感染等因素的作用，使淋巴水肿成为不可避免的并发症之一。•乳腺癌手术后的上肢水肿主要是因为腋淋巴结清除后，淋巴回流受阻引起的。临床上表现为患侧上肢从上臂到前臂，甚至手部不同程度的肿胀和疼痛。如果局部有很小的伤口，由于水肿的上肢局部抵抗力低，很容易感染而引起急性淋巴管炎，俗称“流火”。患者上肢皮肤发红、疼痛和压痛，丹毒样，严重时全身发热，需要用抗菌药物治疗才会好转。如果反复发作将会加重上肢水肿发生上肢水肿的原因水肿分度①轻度水肿：肿胀范围局限于上臂近端，您可能会感觉患肢增粗、偶有麻痹感、乏力；功能不受影响。②中度水肿：水肿范围影响到前臂。您可能会出现上肢肿胀，外观异常等症状；功能受到一定影响。③重度水肿：水肿波及整个上肢，包括手背；出现皮肤硬韧，伴有胀痛感或麻木，反复感染等症状；有时甚至穿衣、吃饭都感到很困难；上肢活动明显受限。•预防水肿，相对容易，但是治疗水肿却相当难，这是世界难题，也是医学界强调预防比治疗更为重要的原因!如何预防？•理论上应遵循两个原则：•①避免上肢血流过高，因为血流的增加必定使淋巴液的产生增加，从而使淋巴循环负担加重。比如高强度的上肢锻炼、感染以及高温等。•②避免淋巴回流阻力增加。比如过紧的衣服可压迫锁骨上区，上肢的感染可使局部组织纤维化、淋巴管狭窄。乳腺癌患者在治疗后需注意！！•1.预防患侧上肢损伤、感染；•2.避免患侧上肢药物注射、抽血、免疫接种以及血压测量；•3.避免患侧上肢高温，如热水浸泡、日光暴晒、桑拿浴等；•4.避免穿戴过紧的内衣、项链和吊带胸罩；•5.避免患侧上肢作高强度的运动、搬运重物等活动。主要措施：一•1.皮肤护理：做好皮肤保护措施，主要目的是防止感染，因为淋巴水肿后其组织间隙富含蛋白质，微小皮肤破损即可引发细菌感染。因此，应避免外伤、患肢抽血、注射、量血压或静脉注射；避免患肢手提重物和长时间下垂；避免昆虫叮咬，预防皮肤损伤，一旦出现皮肤损伤应立即处理。••2.患侧上肢功能锻炼：适度的活动和锻炼有助于改善淋巴循环。如伸懒腰、腹式呼吸能改变胸廓内压力，促进淋巴回流。上肢抬举运动可使肌肉收缩刺激淋巴液流动。然而，过强的运动或静力性的活动（如搬运重物等）可造成淋巴管负荷过重，加重上肢水肿。切记不能过度锻炼，应循序渐进。以下运动可以帮助•您恢复上肢功能，减少水肿的发生•率。运动时，应坚持由患肢远端到•近端活动（从腕关节到肘关节再到•肩关节）、按照合理的方法锻炼。主要措施：二主要措施：三•3.按摩：是目前治疗淋巴水肿的最重要手段，通过按摩先清空周边组织淋巴管，从而加速患侧上肢的淋巴液回流。不过按摩要由有经验的专业按摩师进行。•4.压力手套：穿戴压力手套可预防淋巴水肿及避免肿胀恶化。压力手套可压住肿胀的部位，避免体液积聚；同时作为患肢的支架，以帮助肌肉泵走体液。压力手套经特别设计，使压力集中在手臂下半部，以方便排液。•空气波压力治疗仪(简称IPC)是一种目前世界公认的活血化淤、驱动肢体血液循环、防治肌肉萎缩、预防深静脉血栓的非常安全、经济的物理疗法。利用较大空气压力反复加压、卸压，将淋巴液及静脉血液由远端至近端顺序加压于病肢上，减低了肢端组织内压力，在气体排空的时间内，动脉供血增强，迅速有效地改善肢体组织的缺血缺氧状态。循序挤压肢体，在加快静脉血液和淋巴组织液回流的过程中，使局部•代谢产物和炎性致痛物质得以•清除，有利于末梢神经炎的•康复。主要措施：四病史汇报患者于2016年8月26日入院，主诉“右乳癌改良根治术后3年，化疗后2年余，第七次化疗。完善相关检查，结果回示，无明显化疗禁忌症，于2016年8月30日给予姑息性化疗，具体方案为；长春瑞兵30Hmg第1，8天为一周期化疗。化疗期间严密查患者血常规，同时给予止吐，营养心肌，抗肿瘤，补液等对症支持治疗。同时嘱患者注意休息及饮食，多饮水，避免受凉，感冒。化疗结束后患者一般情况良好，无明显化疗副反应。评估内容发现1.生命体征体温：36.7、呼吸20/分、BP：120/70mmHg，心率:70次/分↑、心律齐，无杂音，窦性心律；护理问题：未发现护理问题2.防御功能全身皮肤患者常取左侧卧位，双侧髋关节皮肤有发红，解除压力30分钟后红色可退。护理问题:有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关乳腺皮肤右侧乳腺及右侧腋窝肿瘤侵犯，破溃，流脓（每日换药一次，每次有纱布潮湿），恶臭（3级），问题:感染：与肿瘤侵犯胸壁有关3.运动系统情况上肢活动左上肢臂围31CM,活动正常，右上肢重度水肿，臂围43CM，不可曲肘，握拳，抬肩60度，手指活动障碍及疼痛护理问题：自理能力缺陷：与右侧上肢淋巴水肿有关。下肢活动双下肢无水肿，可屈伸，抬腿，功能正常护理问题:未发现护理问题4.消化系统情况体重56公斤，无恶心，呕吐，腹胀腹疼，食欲可，总蛋白76g/L。护理问题:未发现护理问题。体查评估表2016-9-612:00体查评估表2015-9-0612:005．淋巴结未发现肿大淋巴结护理问题：无6.循环系统凝血时间：11.9秒D-二聚体：2.92mg/L（0~0.55）白细胞9.73，红细胞3.72，血红蛋白105，血小板344，护理问题：潜在并发症血栓形成：患者肿瘤晚期，血液高凝状态有关7.呼吸系统听诊：双肺呼吸音清晰；呼吸20次/分，活动后有轻度呼吸困难，胸闷。护理问题：气体交换受损：与肿瘤肺转移有关8.排泄尿量1500-1800ml；腹软，肠鸣音及大便正常，肾功化验结果正常护理问题：未发现明显护理问题9.内分泌系统甲状腺护理问题：未发现明显护理问题血糖空腹血糖14.35，餐后血糖29.32，随机血糖24.65.护理问题：潜在并发症：酮症酸中毒体查评估表2016-09-612:0010.感觉有全身骨骼，右侧乳腺，右上肢疼痛护理问题：疼痛：与肿瘤转移，右上肢水肿有关11.心理方面患者担心疾病预后，由于身体有恶臭味，不想接触周边人护理问题：预感性悲哀12.肿瘤分期TT2乳腺浸润性导管癌，组织学2级NN2右侧腋窝淋巴结转移MM1双肺，肝脏，全身骨骼转移护理诊断P1：气体交换受损：与肿瘤肺转移有关预期目标:密切观察病情变化，及时通知医生护理措施：1.评估患者缺氧程度2.尽量给予半卧位或抬高床头，3.观察患者有无呼吸困难、发绀、烦躁及其变化。4.遵医嘱吸氧2升/分，监测SPO2护理措施：1.评估患侧上肢水肿程度，每日测量臂围并记录2.疼痛评分并记录3.协助抬高患肢，按摩，使用空气波压力治疗仪4.遵医嘱给予口服止痛药物并观察疗效，记录。5.遵医嘱化疗，观察化疗副反应并告知注意事项护理诊断P2：疼痛：与肿瘤转移，右上肢水肿有关预期目标:住院期间患者诉疼痛有所缓解护理诊断P3：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标:住院期间皮肤完整护理措施：1.使用压疮危险因素评估表评估皮肤情况2.保持床单位整洁、干燥、平整3.协作患者轴位翻身，1/2h4.出现风险较大的部位使用减压敷贴护理诊断P4：自理能力缺陷：与右侧上肢淋巴水肿有关。预期目标:患者能自行进食，翻身护理措施：1.评估患者缺陷程度2.妥善放置患侧上肢3.护士协作进食、洗漱、饭后漱口、及时递送便器4.做好晨晚间护理，定时翻身、叩背、按摩骨突处5.鼓励患者尽可能举手，抬腿护理诊断P5：预感性悲哀：与疾病发展有关预期目标:住院期间能够积极配合治疗护理护理措施：1.评估患者悲哀过程的各种情绪2.评估患者悲哀时进行沟通的能力3.与患者建立融洽关系，倾听并鼓励患者表达感受4.提供有关健康状况的真实信息，既不要做虚假保证，也不要令患者失望5.与患者一起制定康复的重点目标，回顾取得的进步，增强信心6.鼓励患者进行自我护理7.提供舒适环境，减少刺激护理诊断P6：PC血栓形成：患者肿瘤晚期，血液高凝状态有关预期目标:密切观察病情变化，及时通知医生护理措施：1.评估患者衣着、袜子是否合适，穿宽松的衣服和鞋子2.抬高下肢，注意皮肤清洁，避免使用热水袋，防止烫伤3.避免剧烈运动，每日室内散步30min4.增加营养，饮食给予优质蛋白5.定期做血管超声检查护理诊断P7：PC酮症酸中毒与血糖高有关预期目标:密切观察病情，及时通知医生护理措施：1.严密监测血糖及尿糖变化，督促患者按时口服降血糖药，保持血糖在正常范围之内，必要时邀请内分泌科会诊，准确记录出入量，以便发现病情变化2.口服补液，合理饮水，入睡前少饮水，避免夜尿，影响睡眠3.在原有基础症状上出现明显疲乏无力、极度口渴、食欲减退、恶心、呕吐、头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深快、有烂苹果味及意识改变等症状，提示酮症酸中毒，及时报告医生予以处理。如果发生，立即卧床休息，保暖，预防压疮4.做好患者及家属的指导，嘱其穿棉质，柔软的衣物，并经常更换，尽量保持局部清洁干燥；5.进行糖尿病饮食宣教。医疗诊断P8：感染：与肿瘤侵犯胸壁有关预期目标:及时换药，改善患者生活质量护理措施：邀请造口，慢性伤口专科护士会诊1.评估伤口：全身评估(年龄，营养，循血流灌注，免疫，用药史等),局部评估(伤口部位及时间，大小，形状，窦道，渗出液，感染，周围皮肤，浸渍，边缘和上皮组织，坏死组织，基地组织等）2.根据伤口护理的需求及患者经济情况，选用油纱布+纱布每日换药一次，必要时随时更换。（入院时）（住院期间）（出院前）效果评价1.患者SPO290%以上，无病情变化2.患者疼痛缓解，评分5分以下3.住院期间皮肤完整4.患者能自行进食，翻身5.住院期间能够积极配合治疗护理6.住院期间未发生血栓7.住院期间未发生酮症酸中毒8.患者生活质量有所改善健康教育1.做好皮肤保护，防止感染，避免外伤、患肢抽血、注射、量血压或静脉注射；避免提重物和长时间下垂；避免昆虫叮咬，预防皮肤损伤2.适度活动和锻炼，按摩，改善淋巴循环。如伸懒腰、腹式呼吸，上肢抬举等。用抬高患肢，按摩，使用空气波压力治疗仪等方法，促进淋巴及血循环，并鼓励患者多下床活动。3.按时口服降糖药物，进行糖尿病饮食宣教。2.指导患者多进富含铁，锌及各种维生素的饮食，如蔬菜，水果，瘦肉汤，黑木耳等，以加强营养。4.跟踪患者伤口进展情况。5.嘱患者出院后门诊复查血常规，一周两次。6.按时返院化疗。