乳腺癌术后胸壁复发

乳腺癌术后胸壁复发诊治1例张永辉2016.07.30一般情况既往治疗近期治疗问题讨论一般情况姓名：杨XX性别：女年龄：53岁既往史：否认高血压、心脏病及糖尿病史。既往月经正常，绝经年龄50岁，无烟酒不良嗜好，育有3子女。否认乳腺癌家族史。既往治疗--初诊8年前因“发现左乳包块3月”主诉入住外地某三甲医院。既往史：无特殊病史，未绝经。查体：左乳内上象限可触及2.5×1.5×1cm质硬肿块，皮肤及胸壁未累及，腋窝未触及肿大淋巴结，全身余查体阴性。治疗经过：入院后进行全身评估未见远处转移，遂在全麻下行左乳癌改良根治术（纵切口）。术后病理：左乳浸润性导管癌，左侧腋窝淋巴结（0/9）未见癌转移。免疫组化：ER(+)PR(-)Her-2（+++）bcl-2（-）P53（+）术后治疗：CEF×6周期（CTX0.8d1,8EPI80mgd1,85-Fu0.75d1,8。未放疗他莫昔芬20mg/d既往治疗--复发后左胸壁切口内侧复发约2×2cm当地县医院局部切除+TAC方案化疗5周期，继续他莫昔芬内分泌治疗（病理证实无IHC)近期治疗--入院评估20天前患者以“左乳癌术后8年，胸壁复发综合治疗后再次复发3月”主诉入住我科。入科时查体所见：全身浅表淋巴结无明显肿大，左乳缺如，左胸壁可见6×3cm哑铃状切口瘢痕内侧包块，质硬、活动差，可见皮肤溃烂出血，心肺腹查体阴性。入科后评估：ECOG评分：1分，除原发病外无其他合并症心肺功能正常颅脑及腹部CT，乳腺X腺（右），乳腺、锁骨上下区及腋窝B超、ECT均未见特殊异常胸部CT：左侧乳腺术后改变，左胸壁结节灶，考虑术后胸壁复发。胸壁复发灶CNB：（胸壁）浸润性癌，IHCER(-)PR(-)Her-2（+++）Ki-67（约40%+）E-cad（+++）nm23（-）P53（+++）。查体及辅助检查均提示患者病变仅局限于胸壁，未见远处转移。近期治疗--入院评估胸部CT所见：胸壁复发灶侵犯胸壁全层近期治疗--入院评估化疗放疗靶向治疗手术NCCN及CBCS指南均指出对于既往接受全胸壁放疗的局部复发患者，推荐局部广泛切除，暂时不能切除者，可以考虑系统治疗后再评估切除可能性。近期治疗--入院评估治疗计划考虑1.绝经后女性，改良根治术后胸壁原位、孤立复发；2.同一部位多次原位复发；3.LuminalBHer-2过表达型乳腺癌，但患者无经济能力进行靶向治疗；4.术后8年仍未出现远处转移，病情进展较慢；5.既往手术方式不详，是否达到复发灶广泛切除无法证实；6.8月前全胸壁放疗，放疗医师不建议再次放疗。7.病变侵犯胸壁皮肤、皮下组织、肋间肌、壁层胸膜，尚可完整切除。治疗计划充分告知患者病情，患者及家属强烈要求手术，拟先进行手术治疗，后续综合治疗。手术方式考虑：1.肿瘤及其周围2-3厘米范围胸壁组织全层切除，需切除部分第3、4肋骨。2.胸壁形成10cm×7cm缺损，胸腔和外界相通；无法直接缝合；全厚皮片移植因无基底组织无法成活；临近皮瓣因多次局部手术张力高且经过放疗，无法转移。3.胸壁巨大缺损必须进行胸廓重建，且有成活能力强、厚实的软组织皮瓣覆盖------因此选择创伤相对小的背阔肌肌皮瓣转移。拟定手术方案：胸壁复发灶广泛切除（全层）+胸廓重建+背阔肌肌皮瓣胸壁重建手术计划胸壁复发灶广泛切除（全层）+胸廓重建+背阔肌肌皮瓣胸壁重建手术过程--胸壁肿瘤切除+胸廓重建手术过程--背阔肌肌皮瓣重建术后病理石蜡病理：胸壁浸润性癌，切缘阴性免疫组化：Her-2过表达型乳腺癌问题讨论1.该患者术后2年即出现复发，文献报道内侧象限复发更多见，那么还有哪些因素可以导致术后局部复发的发生率增高，我们进行乳癌改良根治术时如何预防？2.对于腋窝淋巴结阴性、原发灶小于5cm、没有皮肤及胸壁侵犯的病人，临床指南均不推荐放疗，那么是否考虑对于那些复发风险高、切缘不足、或者腋窝淋巴结清扫数目不足的患者实施术后放疗？3.曲妥珠单抗的应用使得Her-2阳性乳腺癌的术后复发转移风险降低近50%，但是国内患者很多由于经济原因无法接受靶向治疗，尤其是西部地区。在这部分患者中我们还能有哪些辅助治疗措施降低复发转移风险？4.乳腺癌初诊是以手术为主的综合治疗，但对于复发转移患者的治疗，如何权衡与处理好局部与全身的关系？5.该患者因经济原因无法接受靶向治疗，后续是否需要进一步化疗或其他治疗，您的建议，理由？感谢您的意见与建议