医保政策解读

医保政策解读城镇职工医疗保险城镇居民医疗保险多层次的医疗保障体系城镇职工医疗保险（地市级统筹）参加对象为：市区统筹范围内的各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户等各类用人单位的职工（雇工）和退休人员。失业人员和城乡各类灵活就业人员。城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险分为基本医疗保险和住院保险二大类险种，其中基本医疗保险包括普通门诊（含定点药店购药）、住院（包括急诊留院观察、家庭病床）、特殊病种治疗（住院不享受)待遇三类，住院保险无普通门诊医疗待遇。另外，还有各类统筹人员（离休干部、二等乙级以上伤残军人和离休干部配偶等）城镇职工医保年度：每年的5月1日—次年的4月30日城镇职工医疗保险普通门诊待遇：普通门诊待遇为账户段、自负段、共负段的三段通道式（不封顶）。⑴账户段由当年个人账户支付，企业和个人参保人员的每月当年个人账户计入标准，当年账户在年度结束时未用完，在下一年度开始时自动转为历年账户。城镇职工医疗保险⑵自负段当年账户用完，进入门诊自负段，费用由个人自负，自负段标准为：45周岁以下：900元45周岁以上：600元退休人员：300元机关、事业单位参保人员的门诊自负段由公务员补助金按共负段标准进行补助。门诊自负段的个人自负费用可由历年账户支付城镇职工医疗保险⑶共负段门诊自负段到达规定额度后，进入共负段，共负段的报销比例如下：社区医院：在职报销86%、退休人员报销92%三级医院：报销75%其他医院：报销80%共负段的个人承担部分可由历年账户支付。城镇职工医疗保险普通门诊待遇（定点药店购药）⑴非处方购药参保人员可用个人账户资金在定点药店直接购买《宁波市城镇医保非处方药药品目录》内的非处方药，每次购药限额100元。非处方购药必须在个人账户有余额的情况下进行。⑵处方购药参保人员可持盖《外配处方专用章》的定点医院处方至医保定点药店进行处方购药，其报销比例与出具外配处方的医院门诊就医待遇一致（外配处方购药计入门诊定额考核，并遵循急性病3天量，慢性病医保不超过7天量）。城镇职工医疗保险住院医疗待遇参保人员年度内住院费用累计后分段支付⑴起付线起付线由个人自负，起付线标准为：三级医院：1200元二级及其他医院：600元社区医院：300元年度内多次住院的，起付线按住院就医的最高级别医疗机构计算一次（即最高1200元）。机关、事业单位参保人员的住院起付线由公务员补助金补助80%。住院起付线的个人自负费用可由历年账户支付。城镇职工医疗保险⑵住院支付待遇起付线—3.5万：在职报销80%、退休人员报销85%（社区医院提高5%）。3.5万—7万：在职人员报销85%、退休人员报销90%（社区医院提高5%）。7万以上部分：报销95%住院基金支付不设限额（20万以下部分由统筹基金支付，20万以上部分由大病救助金支付）机关、事业单位参保人员的住院个人承担部分由公务员补助金补助80%（其中7万以上的个人承担部分由公务员补助金全额补助）。住院个人承担部分可由历年个人账户支付。城镇职工医疗保险3、特殊病种待遇（2016年度开始只限门诊）⑴特殊病种项目（8大类）恶性肿瘤（治疗）重症尿毒症透析治疗器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗各类精神病专科治疗（精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症、双相情感障碍、中重度阿尔茨海默病,限有精神病专科医院治疗)系统性红斑狼疮专科治疗再生障碍性贫血专科治疗血友病专科治疗耐多药肺结核治疗（诊断和治疗的指定医院为市第二医院）城镇职工医疗保险（2）特殊病种报销待遇：报销92%特殊病种必须在指定的医院进行。特殊病种治疗只限规定范围的专科的治疗。特殊病种治疗的个人承担费用可由历年个人账户支付。（3）门诊特殊病种治疗定点医院范围扩大：5月1日起鄞州人民医院、北仑区人民医院、开发区中心医院新增精神病专科治疗特病项目。城镇职工医疗保险4、院外检查待遇(住院期间需到鄞州人民医院或市二院、康宁医院等行骨ECT之类的我院没有的治疗、或者开精神疾病方面的专科药)参保人员在住院期间，因所住院医院无相应设备需到其它定点医疗机构检查、治疗的，由所住医院出具《院外检查、治疗申请单》，再由医院的医保管理部门办理网上登记资格核准手续，其符合规定的医疗费用在职人员报销80%，退休人员报销85%。城镇职工医疗保险个人帐户资金使用说明2016年5月1日起，医保目录外的药品、医疗服务项目、医用材料可按规定由参保人员本人的历年账户结余资金支付医院就医，支付有前提：参保人员整个就医过程的医疗费用属于基本医疗保险支付范围《浙江省医疗服务价格手册》范围内（1）应当由工伤、生育基金支付的费用、应当由第三人负担的费用、应当由公共卫生负担的费用（2）以不列入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的手术和治疗为主要目的的住院过程发生的医疗费用自费药品请开到同一张处方里，可用历年余额支付城镇职工医疗保险个人自费是指不属于医保支付范围、全额由个人支付的药品及医疗服务项目等费用个人自付是指属于医保支付范围但应由个人先支付一定比例的费用，如乙类药、乙类服务项目个人自负是指门诊自负段和住院起付线内的费用，由个人支付承担=总费用-（自费+自付+自负）=【10141.88-（1661.9+95.45+1200）】*20%=1436.9医保支付=【14141.88-（1661.9+95.45+1200）】*80%=5747.62总费用10141.88个人支付：4394.25转外就医登记特殊病种登记处方外配登记院外检查（治疗）登记家庭病床登记（社区医院）代配药登记异地定点就医登记出国（出境）、出海带慢性病药品（新增）城镇职工医疗保险就医核准手续办理转外就医登记：参保人员转外就医，由指定的定点医疗机构副主任以上职称医师提出诊疗意见并填写《转院证明》，再由医院医保部门盖章后进行计算机系统网上登记，成功后打印《转院介绍信》并发放转院报销须知。转外就医后应在票据出具之日后6个月内到医保中心办理费用报销手续。城镇职工医疗保险分类待遇转上海及杭州主城区的省、市医保定点三级医院就医医保基金承担比例下浮10个百分点转往上海、杭州当地其它医保定点医院就医医保基金承担比例下浮20个百分点转往上海、杭州以外其它城市当地医保定点三级医院就医医保基金承担比例下浮20个百分点转往上海、杭州以外其它城市当地其它医保定点医院就医医保基金承担比例下浮25个百分点未办转外地就医核准手续在上述基金支付比例基础上，再下浮10个百分点转外就医报销比例城镇职工医疗保险特殊病种登记：参保人员申请特殊病种治疗的，由科室副主任以上职称医师提出诊疗意见并填写《特殊病种治疗审核表》，再由医保科进行网上登记申请，成功后在其医保证历本上加盖特病登记核准章和特病治疗内容。城镇职工医疗保险处方外配登记：参保人员可以向就医的定点医院申请处方外配，接诊医师填写完整的“宁波市基本医疗保险处方笺”，至门诊一楼导医台电脑上进行处方外配登记，并在其纸质处方上盖“处方外配章”。一次核准登记后有效期为三天，并只限一次结算。城镇职工医疗保险院外检查（治疗）登记：住院期间参保人员申请院外检查（治疗）的，由主管医师填写《院外检查登记表》，至医保科盖章后进行计算机系统网上登记，成功后随带本人医保卡到检查医院进行检查（治疗）并进行结算。一次登记5日内有效，且只限结算一次。除特定的专科医院外（康宁医院、传染病医院），其他医院一律不能院外配药。城镇职工医疗保险代配药登记：参保人员患各类慢性病行动不便的，可申请特殊情况代配药。申请时，由申请人至医保中心领取并填写《申请表》，并选定二家定点医院，由该定点医院医生填写病情及治疗意见，并由医院管理部门盖章，完成由镇乡（街道）劳动服务机构盖章，最后到医保中心进行登记，医保中心登记后出具《配药证明》，时效6个月。70周岁以上参保人员办理代配药手续不设有效期城镇职工医疗保险异地定点就医登记：在职职工驻外地工作，进修学习时间在6个月以上或在职人员、退休人员异地居住的可申请异地定点就医。由申请人到医保中心领取并填写《申请表》。申请登记成功后次月开始有效，且不能在宁波市区定点医院刷卡就医。城镇职工医疗保险出国（出境）、出海带慢性病药品：定点医疗机构出具《宁波市基本医疗保险出国（出境）带药备案单》。提供本人社保卡及证历本、护照签证和机票等证明出国时间的相关资料。出海作业参保人员另需提供单位出具的出海作业证明。办理出国（出境）带药登记时，因允许带药量最多为三个月，所以选择的时间段为参保人实际带药时间，期间其社保卡结算待遇冻结，冻结时间默认三个月，到期自动恢复。如果出国（出境）时间小于三个月，则按实际时间段冻结。出海带药的参保人员，按照实际出海作业时间登记。如果参保人员提前回甬，经办机构可撤销其出国（出境）、出海登记，恢复其社保卡结算待遇。办理撤销手续需参保人员本人办理并提供社保卡、护照签证原件。城镇职工医疗保险宁波市城乡居民医疗保险属于政府组织的社会保险，实行个人缴费和政府补贴相结合，参保人员分为婴幼儿及各类学生、成年居民A档；成年居民B档，统筹范围为市区级统筹。医保年度为1月1日-12月31日城乡居民医疗保险城镇居民医疗保险医疗待遇：普通门诊（包括处方购药）住院（包括家庭病床和急诊留观检查）门诊特殊病种治疗住院生育医疗补助转外地就医和院外检查（治疗）居民医保无个人帐户，无非处方购药待遇城乡居民医疗保险1、普通门诊门诊无起付线门诊报销：年度累计3000和4000元封顶三级医院报销30%、社区医院报销60%、其他医院报销45%。门诊费用年度累计在3000、4000元以上部分由个人自行负担。城乡居民医疗保险人员类别年度内累计发生的门诊医疗费婴幼儿及各类学生、成年居民A档4000元（含以下）报销比例4000元以上社区医院：60%个人承担三级医院：30%其他医院：45%成年居民B档3000元（含以下）报销比例3000元以上社区医院：50%个人承担三级医院：20%其他医院：35%门诊待遇城乡居民医疗保险普通门诊（外方购药）参保人员可持盖《外配处方专用章》的定点医院处方至医保定点药店进行处方购药，其报销比例与出具外配处方的医院门诊就医待遇一致。居民医保没有非处方购药待遇城乡居民医疗保险人员类别住院医疗费（年度内累计计算），最高支付限额以上基金不再支付起付标准起付线至4万元4万元至最高支付限额最高支付限额成年居民A档起付线以下部分由个人自负起付线额度：三级医院：1200元；其他医院600元；社区医院300元社区医院：80%社区医院：85%30万元三级及其他医院70%三级及其他医院75%成年居民B档社区医院：75%社区医院：80%20万元三级及其他医院65%三级及其他医院70%婴幼儿及各类学生社区医院：85%社区医院：90%30万元三级及其他医院80%三级及其他医院85%住院待遇城乡居民医疗保险门诊特殊病种治疗待遇（住院不享受）门诊特殊病种治疗待遇享受人员住院时暂不设起付线人员类别年度内累计发生的门诊特殊病种医药费婴幼儿及各类学生成年居民A档25万元（含）以下25万元以上成年居民A档基金承担70%个人全额承担婴幼儿及各类学生基金承担80%成年居民B档15万元（含）以下15万元以上成年居民B档基金承担70%个人全额承担特病待遇城乡居民医疗保险住院生育医疗补助连续2年及以上参保人员住院分娩的，其符合政策的生育医疗费用按定额补助：正常分娩：1200元；助产术分娩1500；剖宫产分娩2000元。住院分娩医疗费用不在医院实时结算，由参保人员到医保中心办理报销。城乡居民医疗保险城镇居民医保就医核准手续办理转外就医登记：门诊自费，住院同职工医保特殊病种登记处方外配登记院外检查（治疗）登记家庭病床登记（社区医院）代配药登记异地定点就医登记以上就医核准手续办理方式与政策与职工医保基本相同城乡居民医疗保险医疗保险就医管理重点政策介绍超量配药限用药品（诊疗项目）使用违规医保就诊证卡不符医疗文书记录不全、不规范人为分解就诊人次药品及项目明细设置错误物价收费不符合标准非医保支付疾病记入医保