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腹膜透析导管移位一例临夏州人民医院肾内科魏学全李晓钟腹膜透析导管•腹膜透析是一种终末期肾病治疗的重要手段。随着对腹膜透析治疗研究的进一步认识，越来越多的患者选择该方法进行透析治疗，而腹膜透析导管是腹膜透析患者的生命线，导管功能的良好与否直接影响患者的生存。腹膜透析导管•导管相关并发症可使约20%腹膜透析患者需要过渡性血液透析或最终转为血液透析治疗。•目前临床使用的腹膜透析导管种类主要为鹅颈式导管和Tenckhoff导管，后者依其腹内段的塑形还可分为直管和卷曲管。(目前尚无结论性的证据支持任何一种导管优于常用的也是最便宜的双cuffTenckhoff导管）单涤纶套腹透导管（初始腹透管）双涤纶套Tenckhoff导管（里程碑式标准导管）Swanneck鹅颈管（性能更优越）腹透管类型及发展历史腹膜透析置管方法解剖法盲穿法腹腔镜法大多数情况下，外科置管术（解剖法）仍是最标准、常用的术式腹膜透析置管方法病历简介•娄*，男，64岁，主因“乏力、纳差3年，加重伴恶心、呕吐2月”于2016-01-20以“慢性肾衰竭（CKD-5期）”收住。•既往高血压病史8年。无腹膜炎病史，无腹部手术史。•24小时尿量约1500ml。•Height：170cmWeight：70kg•BMI：24.2病历简介•查体：Bp140/82mmHg，腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肝不大，移动性浊音-，双肾区压痛及叩击痛阴性，双下肢浮肿。•未发现腹部感染、疝气、包块等异常情况。病历简介•B超：双肾弥漫性疾患，左右肾体积为：92mm*44mm*45mm,90mm*43mm*49mm•血生化：Urea28.1mmol/LCrea711.1umol/LUA702.8mmol/LGLU5.03mmol/LTP65.2g/LAlb42.3g/L。•血常规：HGB99g/L。•尿常规：PRO＋2。术前准备•2016-01-22在局麻下行腹膜透析植管术•向患者解释，消除紧张情绪•术前备皮，嘱患者排尿、排便•标记皮肤切口及导管出口位置•选用双cuffTenckhoff直管•选择解剖法置管手术过程•定位后，常规消毒，局部浸润麻醉•切开皮肤，分离皮下组织，腹直肌前鞘和后鞘。•腹透管腹腔段置于脏层腹膜和壁层腹膜之间。•切开腹膜并在其周围作荷包缝合•将透析管放置至右下腹部•透析液流出顺畅后收紧荷包缝线并结扎•缝合腹直肌鞘，固定涤纶套•皮下造一弧形隧道，缝合皮肤切口术后：导管末端位于左下腹，位置不良导泻•导管位置不良，按照以往经验，给予常规导泻纠正。•促进肠蠕动法：生大黄10g煎汤，分次服用，保持大便2-3次/d。术后第三天，导管向右上漂移，在骨盆之外手法复位•触摸法：患者平卧屈膝位，放松腹肌。术者站在患者右侧，双手重叠右手在下，双手随患者深呼吸，逐渐用力触摸腹透管，并向左下腹拨动。手法复位•震波法：术者在病人右侧，右手四指并拢，与腹壁呈45o置于腹透管的右侧，间歇冲击腹壁，将漂移的腹透管向左下腹震动，左手垂直置于右手右上角协助下推。•触摸法与震波法交替使用，每次持续10min，3次/d。术后第五天，导管位置无改善重力复位•1.下楼梯法：让病人乘电梯上10楼，然后从楼梯以脚后跟落地下楼。如此循环往复，每次5个循环，每天3次。（术后5日起）•2.肠蠕动复位：a.促进肠蠕动法：生大黄10g煎汤，分次服用，保持大便2-3次/d。b.利用集团蠕动波：利用每餐后60min内大肠出现集团蠕动的规律，在该时间内段内，给予手法复位或重力复位。术后第七天，导管位于真骨盆腔内，位置良好，引流通畅术后一月，导管位于真骨盆腔内，位置良好，引流通畅讨论•导管移位的原因及预防•导管移位的处理导管移位•导管移位一般分为两种情况:一种是单纯移位，导管未被大网膜包裹缠绕，第二种是被大网膜包裹缠绕而移位。导管移位的原因•导管移位与腹透管浮力作用、体位因素、置管方式、脏器影响等有关。•常见原因：--导管置入位置不当--导管皮下隧道方向不当--反复牵拉导管--便秘或肠蠕动异常等肠道功能紊乱导管移位的预防•术前B超检查。•排空肠道、膀胱，使置管时，既避免脏器影响，又使尿意、便意更加清楚，置管更加到位•导管的选择--Tenckhoff管or鹅颈管？直管or卷曲管？•手术切口的选择--右侧？左侧？导管移位的预防•内kuff应斜行由尾侧向头侧方向躺置于腹直肌中，而非垂直放置•术中通过检查引流情况确保导管置入合适位置•介入下置管，X线、B超辅助导管定位；•术后早期下床活动，适量补充膳食纤维。，避免便秘、腹泻等易导致肠道蠕动异常及张力增高的情况。漂管的处理•当导管移位已发生，初期可使用导泻、运动疗法如下蹲跳起、下楼梯及增加直立时间、手法复位、导丝复位、胃镜活检钳校正复位等予以复位;•若由顽固的大网膜包裹引起或上述方法均无效，可采用腹腔镜下复位，抑或手术拔管重置。总结总之，PD置管技术发展到今天，继续提高导管存活率，减少PD导管相关并发症和技术失败、使卫生经济学更优的努力方向既在技术之内也在技术之外。总结更细微的关注一切PD导管相关危险因素，在术式和导管类型的选择上更加审慎理性，优化置管医生的背景组成及提高操作技术，规范术后PD的护理及对患者的宣教，持续的检查\回顾手术结果以找到改进的方法，探索切实可行的中医药干预手段，都应在我们的关注范围之内。谢谢聆听！