腹膜透析标准操作规程

腹膜透析标准操作规程PeritonealDialysisStandardOperatingProcedure(SOP)主编陈香美副主编倪兆慧袁伟杰陈孟华付平梅长林何娅妮主编助理周建辉孙雪峰北京2010版前言•慢性肾脏病进展导致的终末期肾脏疾病需要血液净化治疗。但由于血液净化治疗费用昂贵，我国目前众多尿毒症患者还不能接受治疗，许多患者因病致贫、因病返贫。因此，降低医疗费用，提高尿毒症患者血液净化治疗率，已经成为我国亟待解决的公共卫生问题。•中华医学会肾脏病学分会多次向国家相关部门提出建议：“开展我国终末期肾脏病防治的适宜技术研究，适应我国经济发展和医疗保障的具体情况，推广腹膜透析，提高尿毒症患者的救治率”。这些建议得到了卫生部领导的高度重视，2010年6月陈竺部长亲自组织召开专家研讨会，讨论尿毒症治疗和腹膜透析普及推广的相关问题。针对“因缺乏统一、标准化的腹膜透析治疗规范，限制腹膜透析治疗质量的提高和推广普及”这一关键问题，卫生部医政司委托中华医学会肾脏病学分会编著《腹膜透析标准操作规程》。可以说，中国腹膜透析事业迎来了前所未有的发展机遇。•为此，中华医学会肾脏病学分会组织全国从事腹膜透析工作的一线专家，历时4个月余，完成了《腹膜透析标准操作规程2010版》的编写。本书编写过程中，强调了先进性与可操作性相结合，既要反映国内外的最新研究成果，又要考虑到临床上能否实施；要求内容系统、详实，而具体操作步骤简明扼要，力求让基层医院的医护人员照此规程就能规范操作。本书编写充分吸取了国内大型腹膜透析中心的临床经验，广泛征求了全国腹膜透析一线专家的意见；并在编著者间反复交叉审稿和修改的基础上，先后召开三次审稿、定稿会议，三易其稿，最终完成。目录-第一篇腹膜透析管理标准操作规程1•第1章腹膜透析室（中心）建立及资格认定2•一、腹膜透析的定义和特点2•二、腹膜透析室（中心）的功能和建立条件2•三、腹膜透析室（中心）的资格认证标准3•第2章腹膜透析室（中心）结构布局4•一、医师、护士办公区4•二、接诊区4•三、培训区4•四、操作治疗区4•五、手术室5•六、污物处理区5•七、储藏区5•第3章腹膜透析室（中心）的人员资质标准6•一、医师6•二、护士6•三、医师和护士与患者的比例7•第4章腹膜透析室（中心）管理规程8•一、病历管理8•二、随访制度8第二篇腹膜透析临床标准操作规程•第5章腹膜透析定义及概述12•第6章腹膜透析的适应证和禁忌证13•一、适应证13•二、禁忌证14•第7章腹膜透析的退出指征•第8章腹膜透析治疗前准备17•一、患者的评估17•二、患者宣教17•三、置管术术前准备18•第9章腹膜透析导管的置入及护理20•一、导管的种类20•二、导管置入术20•三、置管术后早期护理23•四、导管及出口处的护理23•五、拔管指征23•六、拔管后再置入24•第10章腹膜透析处方制定及调整25•一、初始处方的制定25•二、处方调整•第11章腹膜透析操作30•一、治疗模式的选择与指征30•二、持续非卧床腹膜透析操作31•三、日间非卧床腹膜透析33•第12章腹膜透析随访内容和监测频度34•一、随访内容34•二、检测频度35•第13章腹膜透析患者的管理与培训38•一、患者的管理38•二、透前宣教40•三、开始治疗的培训与宣教40•四、长期随访中的宣教与再培训•第14章腹膜透析液42•一、葡萄糖腹膜透析液43•二、新型腹膜透析液•第15章自动化腹膜透析45•一、概述45•二、适应证与透析模式的选择45•三、操作46•四、处方制定及调整49•第16章糖尿病患者和老年患者的腹膜透析50•一、糖尿病患者的腹膜透析50•二、老年患者的腹膜透析51•第17章儿童腹膜透析54•一、透析开始时机54•二、禁忌证54•三、导管置入55•四、处方56•五、儿童腹膜平衡试验57•六、充分性评价59•七、相关并发症的处理60•八、营养发育管理64第三篇腹膜透析相关并发症处理•第18章腹膜透析相关并发症及处理72•一、非感染并发症的诊断及处理72•二、相关感染并发症的诊断及处理81•第19章腹膜转运特性评估－腹膜平衡试验96•一、标准腹膜平衡试验96•二、改良腹膜平衡试验99•第20章腹膜透析充分性评估及充分性标准101•一、充分性指标与标准101•二、充分性评估101•三、透析不充分的原因103•四、提高透析充分性的策略103•第21章腹膜透析患者容量状况评估及容量超负荷的处理107•一、容量超负荷的原因107•二、容量状况的评估108•三、容量超负荷和超滤衰竭的处理111•第22章腹膜透析患者营养状况的评估及营养不良的治疗115•一、营养状况的评估115•二、营养不良的原因119•三、营养不良的预防和治疗121•第23章腹膜透析钙磷代谢紊乱及处理123•一、钙磷代谢紊乱的评估123•二、钙磷代谢紊乱的治疗124第四篇标准化的腹膜透析患者手册•第24章腹膜透析基础知识128•第25章安全地进行腹膜透析换液操作130•第26章导管及出口处的护理134•第27章液体平衡与合理饮食138•第28章了解你使用的药物144•第29章腹膜透析液与相关物品的订购和储存146•第30章腹膜透析时常遇到的问题和解决办法148附录•一、腹膜透析患者须知152•二、腹膜透析授权委托书154•三、腹膜透析置管术知情同意书155•四、腹膜透析病历156•五、相关计算公式160•六、腹膜透析相关感染的抗生素选择164第1章腹膜透析室（中心）建立及资格认定•一、腹膜透析的定义和特点•腹膜透析（peritonealdialysis，PD）是利用人体腹膜作为半透膜，以腹腔作为交换空间，通过弥散和对流作用，清除体内过多水分、代谢产物和毒素，达到血液净化、替代肾脏功能的治疗技术。•腹膜透析是治疗急性肾损伤和慢性肾衰竭的有效肾脏替代治疗方法之一，与血液透析相比具备下列特点：①持续性溶质交换，血液渗透压变化平稳，心血管状态稳定，更适用于合并心血管疾病、特别是血流动力学不稳定的患者；②持续性超滤，患者血容量变化平稳，可以避免肾脏灌注不足和缺血，有利于患者残余肾功能的保护；③对中分子尿毒症毒素的清除效果好；④乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎等传染病的交叉感染危险性低；⑤采取持续非卧床腹膜透析（CAPD）的治疗方式，经培训后可由患者自己完成治疗，不需要护士，只需定期门诊复查；⑥持续非卧床腹膜透析不需要特殊的医疗仪器，可以节省血液透析所需的透析室、透析机、透析器和医护人力成本，降低治疗费用。因此，腹膜透析更适合经济欠发达或交通不便地域，以及基层医疗单位开展。二、腹膜透析室（中心）的功能和建立条件•腹膜透析室（中心）是医疗单位开展腹膜透析的场所，主要用于患者的培训和宣教、腹膜透析导管置入[二级（含）以上医院]、腹膜透析治疗以及腹膜透析患者的随访和腹膜平衡试验的实施。•1．建立腹膜透析室（中心）必须具备符合资质要求的医师和护士。•2．建立腹膜透析室（中心）必须具备符合标准的结构布局和功能区域。•3．腹膜透析室（中心）应建立质量管理体系，制定各项规章制度、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规程。规章制度至少包括医院感染控制及消毒隔离制度、医院感染监测和报告制度、设备设施及一次性物品的管理制度、患者登记和医疗文书管理制度、医务人员职业安全管理制度等。•4．开展腹膜透析的医疗单位必须具备血常规、血生化、体液细胞计数、微生物检测和培养、X线片等基本实验室检验与辅助检查条件。•5．开展儿童腹膜透析的医疗单位应具备儿科诊疗目录，并在儿科医师的参与和协助下开展工作。三、腹膜透析室（中心）的资格认证标准•1．开展腹膜透析治疗的医疗单位必须是经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医疗机构，并接受该级卫生行政部门的检查和校验；医疗单位应当对卫生行政部门的检查指导、数据统计和质量评估予以配合，不得拒绝和阻挠，不得提供虚假材料。•2．新建腹膜透析室（中心）应向县级或县级以上卫生行政部门提出申请，由该级卫生行政部门检查验收、确认满足建立标准并经审批之后方可开业。•拟建立腹膜透析培训中心的医疗单位应经省或直辖市级卫生行政部门认可的专家委员会审核，合格后方可建立。第2章腹膜透析室（中心）结构布局•腹膜透析室（中心）应该合理布局，功能分区明确，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求，并达到医院感染控制标准。必须具备接诊区、培训区、操作治疗区、储藏区、污物处理区和医护人员办公区。二级（含）以上医疗单位的具备腹膜透析导管置管资质的腹膜透析室（中心）可以设置手术室。•一、医师、护士办公区•办公区为医护人员处理日常医疗文书，登记和上报各种腹膜透析相关数据，以及讨论医疗问题和业务学习的区域，必须配备电脑和网络设备，并安装有腹膜透析管理数据库，能满足向卫生部批准的中华医学会肾脏病学分会建立的腹膜透析登记系统上报数据的要求。•二、接诊区•接诊区为接待初次诊疗或定期随访的腹膜透析患者的区域。医师为患者确定或调整腹膜透析处方，开具药品处方和化验单等，并配备血压计、体重秤等基本医疗设施。应实行患者实名制管理，建立腹膜透析患者登记及医疗文书管理制度。•三、培训区•培训区为患者培训和宣教的区域。必须配备电视机、电脑或录放机等多媒体设备，以及教学挂图、教具等培训设施。第2章腹膜透析室（中心）结构布局(续）•四、操作治疗区•操作治疗区是用于腹膜透析患者换液、样本采集以及出口护理的区域。应配备恒温箱、弹簧秤、婴儿秤（称量透析液用）、体重秤、输液架（悬挂腹膜透析液）、治疗车、洗手池、紫外线灯、挂钟、有盖式污物桶、血压计、诊疗床，以及供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置、抢救车（内含抢救必备物品及药品）和基本抢救设备（如除颤仪、简易呼吸器等）。•1．操作治疗区应保持安静，光线充足。环境标准应达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境：•（1）细菌菌落总数：空气≤500cfu/m3，物体表面≤10cfu/cm2，医护人员手≤10cfu/cm2。•（2）不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物，在可疑污染情况下立即进行相应指标的检测。•2．应当按照《医院感染管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：①进入患者皮下组织、腹腔或血液循环的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；②接触患者皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；③各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。•3．使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。•4．患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。第2章腹膜透析室（中心）结构布局(续）•五、手术室•手术室是为患者实施腹膜透析置管、拔管等特殊操作的区域。二级（含）以上的医疗单位方具有开展此项工作的资质。建议在医院常规手术室操作。有条件的腹膜透析室（中心）可设专用手术室，但应达到医院常规手术室要求，并按照常规手术室要求进行管理。•六、污物处理区•污物处理区用于处理废弃透析液，必须配备有盖式污物桶和洗手池。医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。•七、储藏区•储藏区是用于存放腹膜透析病历资料、腹膜透析液及消耗品等的区域。应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境（同上），并保持通风、避光和干燥。第3章腹膜透析室（中心）的人员资质标准一、医师•一、医师•根据工作任务分工不同，腹膜透析室医师分为专职医师、负责置管医师和负责医师。•1．腹膜透析室（中心）的专职医师•（1）应持有医师资格证书和医师执业证书，执业范围为内科专业，受过肾脏病专科培训及腹膜透析专项技术培训。•（2）掌握常用腹膜透析模式的（CAPD和IPD）处方设定，能独立制定和调整腹膜透析方案。•（3）了解APD透析处方的设定和调整。•（4）掌握腹膜透析常见并发症的诊断和处理。•2．负责腹膜透析置管的医师经过培训合格的肾脏病专业医师或熟悉腹膜透析置管技术的外科医师可施行腹膜透析导管置入和拔除术。•3．腹膜透析室（