腹膜透析相关感染

腹膜透析相关感染并发症的诊断及处理上海解放军第四五五医院肾脏科韩国锋腹膜透析相关腹膜炎的诊断腹膜透析患者具备以下3项中的2项或以上可诊断腹膜炎：腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热。透出液中白细胞计数＞100×106/L，中性粒细胞比例＞50%。透出液中培养有病原微生物生长。透出液标本的留取怀疑腹膜透析患者发生腹膜炎时，应立即取透出液标本送检（以首袋出现浑浊的透出液最佳）进行细胞计数分类、革兰染色和微生物培养，留取过程中注意避免污染。若不能立即送检，透出液袋应存放于冰箱中冷藏，而已行标本接种的血培养瓶应保存在室温或37℃。如APD患者就医时为干腹，需注入至少1L腹膜透析液留腹1～2h再引流留取标本送检。透出液细胞分类计数透出液细胞分类计数中白细胞总数大于100×106/L、中性粒细胞比例大于50%，表明存在炎症，腹膜炎的可能性最大。腹膜透析液留腹时间较短的APD患者怀疑发生腹膜炎时，如果透出液中性粒细胞比例超过50%，即使白细胞总数少于100×106/L，仍需高度考虑发生腹膜透析相关腹膜炎，应进一步完善检查以明确诊断。透出液微生物培养：可明确腹膜透析相关腹膜炎的致病原并指导抗生素选择。培养的常规方法为将5～10ml透出液直接注入血培养瓶，该方法的培养阳性率应大于80%。对于有条件的单位推荐使用离心后培养的方法：将50ml透出液3000g离心15min取沉淀物加入3～5ml无菌生理盐水中悬浮，再分别接种到固体培养基和标准血培养瓶中，固体培养基在需氧、微需氧和厌氧的环境中孵育，该方法的培养阳性率应大于95%。对于已开始抗生素治疗的患者，抗生素清除技术可提高透出液的培养阳性率。血培养怀疑腹膜透析相关腹膜炎患者出现菌血症或脓毒血症时应进行血培养检查。鉴别诊断化学性腹膜炎；嗜酸性粒细胞增多性腹膜炎；血性腹水；腹腔内恶性肿瘤；乳糜性腹水。治疗经验性治；后续治疗。经验性治疗抗生素的选择：第一代头孢菌素+广谱抗革兰阴性菌药物；万古霉素+广谱抗革兰阴性菌药物。用药途径、用药方式及注意事项：腹膜炎时推荐腹腔内使用抗生素，可采用连续给药（每次腹膜透析液交换时均加药）或间歇给药（每天或每间隔若干天仅在1次腹膜透析液交换时加药）的方式。腹膜透析相关腹膜炎患者使用第一代头孢菌素时建议采用连续给药的方式。CAPD腹膜炎患者使用氨基糖苷类抗生素或万古霉素时建议采用间歇给药的方式。间歇给药时，加入抗生素的腹膜透析液至少留腹6h。用药途径、用药方式及注意事项如患者仍有残余肾功能（尿量≥100ml/d），应在此基础上增加25%的剂量。APD患者发生腹膜炎时可延长单次循环时间或暂时将透析模式转变为CAPD，以满足对抗生素留腹时间的要求。如使用万古霉素，一般每次1g、每3～5d给药1次可维持有效血药浓度，但建议对其进行监测，当谷浓度低于15μg/ml时应追加1次剂量。用药途径、用药方式及注意事项长期使用氨基糖苷类抗生素可能具有耳毒性并影响残肾功能，但短期（≤2周）腹腔内使用安全有效。当此类药物用于腹膜透析相关性腹膜炎的经验性抗感染治疗时，推荐采用间歇给药方式且用药时间应少于3周，如有条件可监测血药浓度。头孢菌素、万古霉素、氨基糖苷类抗生素可加入同一袋腹膜透析液中。而氨基糖苷类与青霉素类抗生素存在配伍禁忌。用药途径、用药方式及注意事项在同一袋腹膜透析液中加入两种抗生素时，应使用不同的注射器将药物分别注入。向腹膜透析液中加药前应消毒加药口5min以避免接触污染。透出液浑浊程度较重时，可在腹膜透析液中添加肝素（500U/L）以避免纤维素凝结阻塞腹膜透析导管，但已知存在配伍禁忌的抗生素和肝素不得加入同一袋透析液中。通常腹膜炎症状在治疗开始后48h内得到明显改善，治疗过程中应及时复查透出液细胞分类计数。临床症状和透出液细胞分类计数改善不明显的患者应及时获取微生物培养和药敏结果、调整治疗方案，必要时可重复进行培养，有条件的单位可利用抗生素清除技术提高抗感染治疗后的培养阳性率。后续治疗金黄色葡萄球菌导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗链球菌或肠球菌导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗凝固酶阴性葡萄球菌导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗铜绿假单胞菌导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗其他单一革兰阴性菌导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗真菌性腹膜炎的治疗培养结果为阴性的腹膜透析相关腹膜炎的治疗其他致病菌导致的腹膜炎腹膜透析相关腹膜炎的拔管和重置金黄色葡萄球菌导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗病因：此类感染的主要原因是出口处或隧道感染，其他原因还包括接触污染。治疗：根据药敏结果停用抗革兰阴性菌药物并继续使用抗革兰阳性菌药物，同时需排除导管感染。值得注意的是，必须尽可能避免长时间使用万古霉素以防止出现耐万古霉素的金黄色葡萄球菌感染，此类感染一旦发生，需使用利奈唑胺、达托霉素或奎奴普丁/达福普汀。链球菌或肠球菌导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗病因：此类感染可由接触污染、消化道炎症、腹腔脓肿、出口处或隧道感染等引起。治疗：链球菌感染引起的腹膜透析相关腹膜炎通常疗效较好；如致病菌为肠球菌则较为严重。建议使用氨苄西林（125mg/L）腹腔内连续用药治疗；如致病菌为肠球菌可加用一种氨基糖苷类药物腹腔内间歇用药（20mg/L）；如致病菌对氨苄西林耐药可选择万古霉素；如致病菌为耐万古霉素的肠球菌则使用利奈唑胺、达托霉素或奎奴普丁/达福普汀抗感染；链球菌所致腹膜透析相关腹膜炎疗程一般为2周，肠球菌所致者通常需3周。凝固酶阴性葡萄球菌导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗病因：凝固酶阴性葡萄球菌（coagulasenegativestaphylococcus，CoNS）指葡萄球菌属中除金黄色葡萄球菌以外的葡萄球菌，包括表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌等，通常为皮肤正常菌群，由此导致的腹膜透析相关腹膜炎主要由接触污染引起。应仔细检查患者的操作以预防再发。治疗：此类感染通常症状较轻，治疗效果较好，根据药敏结果使用敏感药物治疗2周多可治愈，培养结果证实后可停用抗革兰阴性菌药物。由耐甲氧西林的葡萄球菌感染引起的病例需使用万古霉素进行治疗。此类感染如出现复发则提示腹膜透析导管内可能有生物膜形成，此时推荐在抗感染治疗至透出液转清后更换腹膜透析导管。铜绿假单胞菌导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗病因：铜绿假单胞菌导致的腹膜透析相关腹膜炎多由出口处或隧道感染引起，通常症状严重，需积极治疗。治疗：应根据药敏试验结果联合使用两种敏感药物进行治疗。当仅有腹膜炎时，可选择头孢他啶、头孢吡肟、妥布霉素、哌拉西林中的一种联合口服喹诺酮类药物进行治疗，疗程为3周。其他单一革兰阴性菌导致的腹膜透析相关腹膜炎的治疗病因：此类腹膜炎的致病菌包括大肠埃希菌、克雷伯杆菌、变性杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等，由此导致的腹膜透析相关腹膜炎可能由接触污染、导管相关感染、便秘、憩室炎/结肠炎等引起。治疗：如致病原为嗜麦芽窄食单胞菌，可根据药敏试验结果选择复方新诺明（口服）、替卡西林/克拉维酸钾（腹腔用药）或米诺环素（口服），疗程为3～4周；如致病原为其他单一革兰阴性菌，根据药敏试验结果选择药物，通常头孢他啶、头孢吡肟或喹诺酮类抗生素有效，疗程为2～3周。真菌性腹膜炎的治疗病因：真菌感染导致的腹膜透析相关腹膜炎多见于近期有采用抗生素治疗细菌性腹膜炎史的患者。治疗：真菌性腹膜炎预后差，病死率高。透出液涂片或微生物培养结果证实后强调立即拔管，并继续使用敏感药物（如卡泊芬净、氟康唑、伏立康唑）等治疗至少10d。培养结果为阴性的腹膜透析相关腹膜炎的治疗透出液微生物培养结果阴性的可能原因：培养方法敏感性低；培养前已使用抗生素；标本量过少；标本存放不正确；特殊致病菌感染；其他原因。治疗：经验性抗感染治疗后如患者临床症状改善，可继续使用初始方案连续治疗2周。如经验性治疗用药5d后临床症状无明显改善则应拔管，拔管后继续抗感染治疗至少2周。其他致病菌导致的腹膜炎多种革兰阳性菌混合感染引起的腹膜透析相关腹膜炎通常由接触污染或导管相关感染引起，根据透出液微生物培养及药敏结果选用敏感抗生素治疗2周，通常预后较好。多种肠道细菌混合感染导致的腹膜透析相关腹膜炎，可能需要拔管。联合使用甲硝唑和氨苄西林、头孢他啶或氨基糖苷类抗生素中的一种静脉抗感染，疗程至少2周。腹膜透析相关腹膜炎的拔管和重置拔管：难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎、药物治疗无效的分支杆菌或多种肠道细菌导致的腹膜透析相关腹膜炎等须拔管，拔管后应进行腹膜透析导管残端培养和药敏试验以指导后续用药。重置：复发性腹膜炎应在腹膜透析流出液转清后再进行重置管，同时继续进行抗感染治疗。难治性腹膜炎至少应在拔管后2～3周或以后再行重置管，而真菌性腹膜炎可能需要更长的时间。部分病例可能因严重的腹膜损伤、粘连而导致重置管失败或无法继续有效进行腹膜透析治疗，需改行血液透析。腹膜透析导管相关感染的诊断和治疗出口处感染和隧道感染统称为腹膜透析导管相关感染，是导致腹膜透析相关腹膜炎和拔管的主要原因之一。出口处感染诊断要点：原因：出口处周围未保持干燥、软组织损伤以及细菌定植。金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌是最常见且最严重的致病菌，其他可能的致病原包括厌氧菌、链球菌、军团菌、类白喉菌、酵母菌和真菌等。临床表现：导管出口处水肿、疼痛、出现脓性分泌物、周围皮肤红斑、结痂、出现肉芽组织等。一旦出口处出现脓性分泌物即可诊断；出口处周围皮肤红斑既可能是感染的早期表现，也可能仅为皮肤反应，出口评分系统有助于鉴别。发生出口处感染时应进行分泌物涂片革兰染色和分泌物微生物培养以指导用药，微生物培养方法应涵盖需氧菌和厌氧菌。出口处感染出口处感染的治疗：出口处感染的一般治疗：主要包括加强局部护理和使用抗生素乳膏。感染严重者可将纱布用高渗盐水浸湿，缠绕在导管周围15min，每天1～2次。出口处感染的经验性抗感染治疗：应选择金黄色葡萄球菌敏感的抗生素，如果患者既往有铜绿假单胞菌导致的出口处感染史，所用抗生素的抗菌谱也要覆盖这种细菌。出口处感染的后续治疗：获得出口处分泌物培养及药敏结果后调整抗生素的使用。除非出口处感染的致病菌为MRSA，一般给予口服抗生素治疗。由革兰阳性菌引起的出口处感染可选择耐青霉胺或广谱的口服青霉素，也可使用第一代头孢菌素，但对于MRSA导致的出口处感染应使用万古霉素。克林霉素、多西环素和米诺环素对于部分社区获得的MRSA感染可能有效。对于严重、好转缓慢的感染，可加用利福平（600mg/d）口服，疗程不超过1周。铜绿假单胞菌导致的出口处感染应联合使用2种敏感抗生素进行长程治疗，其中口服喹诺酮类抗生素为首选，另外可静脉使用头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、氨基糖苷类抗生素等之中的1种。隧道感染诊断：隧道感染是发生于腹膜透析导管皮下隧道周围软组织的感染性炎症，通常伴发于出口处感染，很少单独发生。其临床表现隐匿，可出现红斑、水肿或皮下隧道触痛等。金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌导致的出口处感染常伴有同种细菌引起的隧道感染。隧道超声检查有助于评估隧道感染范围和疗效，为选择治疗方案提供依据。治疗：隧道感染的一般治疗和抗感染治疗参见出口处感染。难治性隧道感染通常需要拔管；剥除皮下涤纶套可能有利于治疗难治性隧道感染，在皮下涤纶套剥除后应继续抗感染治疗。腹膜透析相关感染并发症的预防腹膜透析置管术前感染并发症的预防。腹膜透析置管手术感染并发症的预防。腹膜透析置管术后感染并发症的预防。出口处护理；加强患者宣教；腹膜透析操作过程中的注意事项。腹膜透析置管术前感染并发症的预防术前对患者进行宣教，告知患者避免发生腹膜透析相关感染并发症的重要性。完善置管术前准备，确定理想的出口位置，及时解除便秘等肠道问题。置管前预防性使用抗生素，通常静脉使用第一代或第二代头孢菌素1～2g。鼻部细菌培养显示携带金黄色葡萄球菌者，可每天2次局部使用莫匹罗星软膏，每月进行1个疗程治疗，为期5～7d。腹膜透析置管手术感染并发症的预防使用双涤纶套腹膜透析导管