腹膜透析相关感染的防治.

腹膜透析相关感染的防治倪兆慧上海交通大学医学院附属仁济医院PD相关腹膜炎腹膜炎是腹膜透析(PD)的首要并发症可导致技术失败和住院，与患者高发病率甚至死亡相关严重和迁延不愈的腹膜炎还会导致腹膜衰竭发生率1次/0.23-0.29病人年，多数1次/1－1.5年腹膜炎相关退出率25－60％，住院率33％PD相关腹膜炎在国际腹膜透析学会（ISPD）的主持下，（腹膜炎治工作委员会）发表腹膜透析相关感染方案指南1983年首次发表1989，1993，1996和2000年进行了修订最初的焦点集中在腹膜炎的治疗上，但最近的指南中增加了腹膜炎预防部分腹膜炎的诊断腹膜炎的表现透出液混浊腹痛/反跳痛出口处/隧道的检查其他：发热实验室流出液白细胞总数大于100个/ul，多形核白细胞至少50%，可能是腹膜炎革兰氏染色多数情况下为阴性结果可发现真菌感染实验室检查透出液微生物培养培养阴性的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生事件的20%标准培养技术用血培养瓶把50ml透出液离心沉淀物培养培养呈阳性结果：24－72h标本处理技术50ml透出液标本3000g离心15分钟3－5ml盐水悬浮沉淀物种植在固体培养基或标准血培养瓶内有氧，微氧和厌氧培养结语腹膜炎是腹膜透析(PD)的首要并发症规范化的预防和治疗对于提高PD的存活率具有重要意义PD相关腹膜炎诱因操作错误/腹透液和管路污染近期出口处感染最近一次腹膜炎发生情况便秘/腹泻腹腔脏器感染、妇科疾患、营养不良、全身免疫机能降低、内窥镜检查、牙科治疗透出液混浊的鉴别诊断病原体培养阳性的腹膜炎病原体培养阴性的感染性腹膜炎化学性腹膜炎透出液嗜酸性粒细胞增多血性腹水恶性肿瘤（罕见）乳糜腹水（罕见）干腹时取样腹膜炎患者评估和实验室检查评估＃腹透引流液混浊和/或腹痛评估出口处和皮下隧道腹透引流液细胞计数/分类，G染色，培养＃＃腹透引流液细胞计数100mm3WBC‘s(poly50%)开始经验治疗0小时步骤1步骤2腹膜炎患者评估和实验室检查24-48h检查腹透液培养和药物敏感试验结果***G＋菌G-菌真菌培养阴性选择特异性抗生素治疗选择特异性抗生素治疗拔管并选择特异性抗生素治疗临床症状改善临床症状无改善继续原治疗方案重复培养***重新评估，寻找引起症状的其他原因选择适当的治疗步骤3腹膜炎经验性治疗在明确致病菌之前就开始治疗经验性抗生素的选择经验性抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌抗生素留腹时间至少要求6小时中心个体化依据各中心既往腹膜炎致病菌的药敏选择经验性抗生素腹膜炎经验性治疗开始经验性治疗选择同时覆盖符合G＋菌和G-菌的广谱抗生素药物选择根据患者既往的资料和本中心药敏结果而定腹透引流液极度混浊患者，在腹透液中加入肝素（500U/L)可以预防纤维蛋白阻塞抗G＋抗生素：第一代头孢菌素万古霉素**抗G—抗生素：第三代头孢菌素***氨基糖甙类抗生素步骤1步骤2经验性抗生素选择G＋G－头孢唑啉氨基糖甙类头孢他啶头孢吡污（马斯平）泰能万古霉素耐甲氧西林病原体喹诺酮类－中心个体化氨曲南头孢过敏且不能用氨基糖甙类腹透液中抗生素的稳定性药物浓度（mg/L)室温时间（d）冷藏时间（d）头孢唑啉500814头孢他啶1254720010庆大霉素814万古霉素2528马斯平14无尿CAPD腹腔内用抗生素推荐剂量经肾脏清除的药物在有残余肾功能患者（定义为尿量大于100ml/天）：按经验药物剂量应增加25％间断给药（每次交换，一日一次）持续给药（mg/L，所有的交换）阿米卡星2mg/kgLD25，MD12庆大霉素0.6mg/kgLD8，MD4头孢唑啉15mg/kgLD500，MD125头孢吡肟1gLD500，MD125头孢他定1000–1500mgLD500，MD125万古霉素15–30mg/kg每天，5–7天LD1000，MD25环丙沙星NDLD50，MD25氨苄西林NDMD125亚胺培南/西司他丁1gbid.LD500,MD200氨曲南NDLD1000，MD250两性霉素BNA1.5腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗一旦得到培养和药敏结果，抗生素使用应作适当调整初次治疗48小时内，多数患者临床症状出现较大改善如48小时后无改善再做细胞计数和分类微生物培养采用抗生素清除技术清除透出液中的抗生素以放大培养结果腹膜炎的后续治疗凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎肠球菌/链球菌性腹膜炎金黄色葡萄球菌性腹膜炎铜绿假单孢菌性腹膜炎其他单－G－菌引起的腹膜炎多种微生物引起的腹膜炎培养阴性的腹膜炎真菌性腹膜炎分枝杆菌性腹膜炎复发性腹膜炎凝固酶阴性的葡萄球菌培养发现其他G＋菌，包括凝固酶阴性的葡萄球菌停止抗G－菌治疗,根据药敏结果继续抗G＋菌治疗若培养发现耐甲氧西林表皮葡萄球菌，换用万古霉素；疗程：14d若临床症状改善，疗程：14d若临床症状无改善重新培养或评估*重新评估出口处或隐性隧道感染、腹腔内脓肿、腹透管内菌斑等合并出口处和隧道感染的腹膜炎,考虑拔管**，治疗疗程21d若应用合适抗生素5d，临床症状无改善，拔管步骤1步骤2步骤3肠球菌/链球菌腹膜炎治疗肠球菌/链球菌培养阳性停止经验性抗菌治疗*,每袋连续应用氨苄西林（125mg/L）；肠球菌感染可加用氨基糖甙类抗生素**若细菌对氨苄西林耐药，可使用万古霉素；若肠球菌对万古霉素耐药，考虑奎奴普丁/达福普汀若临床症状改善，疗程：链球菌：14d肠球菌：21d若临床症状无改善重新培养或评估重新评估出口处或隐性隧道感染、腹腔内脓肿、腹透管内菌斑等合并出口处和隧道感染的腹膜炎,考虑拔管，治疗疗程21d若应用合适抗生素5d，临床症状无改善，拔管步骤1步骤2步骤3金葡菌腹膜炎治疗金葡菌培养阳性停止抗G-菌的治疗根据药敏试验继续抗G＋菌的治疗*，疗程21d若细菌对甲氧西林耐药，调整抗生素为万古霉素或替考拉宁**可考虑加利福平600mg/d,po(单次或分次服）一周***若临床症状改善，疗程21d若临床症状无改善重新培养或评估重新评估注意出口处或隐性的隧道感染、腹腔内脓肿、腹透管内菌斑等合并出口处或隧道感染的腹膜炎难治***,需拔管。重新置管前，至少休息2周*****应用适当的抗生素5d，临床症状无改善，拔管步骤1步骤2步骤3假单孢菌性腹膜炎治疗假单孢菌性腹膜炎治疗无腹透管感染（出口处/隧道）腹膜炎时或之前有腹透管感染（出口处/隧道）拔管*使用两种不同作用机制的抗生素：根据药敏选用喹诺酮po，头孢他啶，头孢吡怃拔管后抗生素疗程和恢复PD时机应根据临床病程而定若临床表现改善；治疗疗程最少21d若临床表现无改善，重新培养和评估若应用合适抗生素5d后临床症状无改善，拔管步骤2步骤1其他单－G－菌腹膜炎治疗培养发现其他G－菌*其他(大肠埃希氏菌，变形杆菌，克雷伯杆菌等）黄单孢杆菌根据药敏调整抗生素。可选用头孢菌素（头孢他啶或马斯平）根据药敏联合使用两种作用机制不同的抗生素疗程：根据临床表现，至少21d疗程：根据临床表现，21－28d若应用合适抗生素5d后临床表现无改善拔管步骤1步骤2单一G－感染－－接触污染；出口处感染或经肠壁移行：便秘，结肠炎等有关多种微生物引起的腹膜炎治疗多种微生物引起的腹膜炎多种G－菌多种G+菌改用甲硝唑联合氨卡青霉素、头孢他啶或氨基糖甙类抗生素根据药敏试验继续治疗进行外科手术评价剖腹发现腹腔内病变/脓肿，拔管*若无腹透管感染；治疗疗程：根据临床表现至少21d步骤2若有腹透管感染，拔管*步骤2G＋－－接触污染或腹透管感染；G－－－腹腔内病变培养阴性腹膜炎的治疗培养24－48h，结果阴性继续初时治疗若72h培养仍阴性，重复透出液细胞计数和分类感染消退临床症状改善感染无消退临床症状无改善继续初时治疗至14d停用氨基糖甙类药应用特殊培养查找少见病原体（如分枝杆菌、军团菌等步骤1步骤2步骤3培养阳性培养阴性根据药敏调整治疗疗程视培养发现的病原菌而定治疗5d临床症状无明显改善，考虑拔管*培养阴性腹膜炎的原因抗生素的使用特殊培养技术的应用依靠脂肪酵母菌缓慢生长细菌分枝杆菌军团菌真菌其他：弧形杆菌；支原体；脲原体；肠道病毒真菌性腹膜炎的治疗G染色/显微镜检或培养发现酵母菌或其他真菌拔管氟孢嘧啶*：负荷剂量：2g，po维持剂量：1g/d.po联合：氟康唑200mg，po重新评估真菌菌属和MIC拔管后治疗10天**腹膜炎的治疗时间轻症－2w凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎培养阴性腹膜炎重症－3w金葡菌腹膜炎G－菌腹膜炎肠球菌腹膜炎腹膜炎术语再发上一次腹膜炎痊愈后四周内再次发生，但致病菌不同复发上一次腹膜炎痊愈后四周内再次发生，致病菌相同，或是培养阴性的腹膜炎重现上一次发作痊愈后四周之后再次发作，致病菌相同难治性合适的抗生素治疗5天后，引流液没有变清导管相关性腹膜炎腹膜炎与出口或导管感染同时发生，致病菌相同或培养阴性难治性腹膜炎的治疗难治性腹膜炎定义经合适抗生素治疗5天症状不改善处理拔管保护腹膜以备以后使用防止合并症和死亡率复发性腹膜炎定义:上一次腹膜炎抗生素治疗结束4w内，再发相同致病菌属引起的腹膜炎开始经验性治疗*复发凝固酶阳性/阴性葡萄球菌感染复发甲氧西林耐药金葡菌或表葡菌感染复发肠球菌感染复发G－菌感染复发假单孢菌/黄单孢杆菌感染根据微生物和药敏试验调整治疗根据微生物和药敏试验调整治疗根据微生物和药敏试验调整治疗根据微生物和药敏试验调整治疗根据微生物和药敏试验调整治疗评估隐性隧道感染的可能考虑加利福平针对MRSA评估腹腔内病变的可能评估腹腔内脓肿的可能；考虑拔管和外科干预评估腹腔内病变的可能若为凝固酶阴性葡萄球菌引起的复发，考虑换管若治疗96h临床无改善，考虑拔管。重新置管应根据HD情况、有无腹腔内脓肿、出口处或隧道感染情况、患者和医生的倾向等做个体化治疗。若临床改善后再发感染，推荐拔管和换管腹膜炎时腹透管拔除ISPD指南拔管指征：复发性腹膜炎难治性腹膜炎真菌性腹膜炎难治性腹透管感染目的保护腹膜而非保护腹透管腹膜炎时腹透管再置同期再置指征难治性出口处感染复发性腹膜炎使用抗生素透出液清后期再置指征难治性腹膜炎：2－3w真菌性腹膜炎：2－3w腹膜炎的预防PD相关感染的预防每个PD中心应该尽力预防腹膜炎以改善PD预后。每一中心要监测感染率，至少每年一次PD中心的腹膜炎发生率应不超过18个患者月一次（每0·67患者年一次）腹膜炎发生率腹透中心腹膜炎发生率加拿大11/22个病人月ADEMAX21/24个病人月香港31/45个病人月仁济41/56个病人月1.ZelenitskyS.AmJKidneyDis,2000,36:1009-10132.PaniaguaR,etal.JAmSocNephrol,2002;13:1307–202.LiPK.AmJKidneyDis,2002,40,:373-3803.庞慧华,钱家麒.中华肾脏病杂志2004,20(6):406-409仁济与多伦多比较研究腹透中心腹膜炎发生率多伦多1/36.1个病人月仁济1/60.6个病人月FangW,etal.2007.UnpublisheddataPD相关感染的预防持续质量提高（ContinuousQualityImprovement)–PD相关感染感染的原因学分析感染的病原学分析感染的原因学分析操作错误/腹透液和管路污染近期出口处感染最近一次腹膜炎发生情况便秘/腹泻腹腔脏器感染、妇科疾患、营养不良、全身免疫机能降低、内窥镜检查、牙科治疗感染的病原学分析监控所有PD相关感染(包括出口处感染和腹膜炎)的可能致病原因和培养结果调查腹膜炎复发的频率针对每一次腹膜炎的发生，进行根本的病因分析来确定病原学尽可能进行必要的干预以防再一次腹膜炎的发生包括回顾患者的操作技术，必要时对患者重新培训检查PD相关感染（腹膜炎，出口感染）的方法感染率（计算所有感染和所有微生物）一段时间的微生物感染数除以透析年划分，用次/每年表示透析月除以腹膜炎发作次数，用两次腹膜炎发作的间隔月表示