腹膜透析置管术及围手术期处理

程谦大连医科大学附属二院肾内科腹膜透析置管术及围手术期处理2腹膜透析导管的种类4.腹透置管术后护理3.手术置入过程2.腹透置管术前准备1.5.主要内容腹膜透析管相关并发症3腹膜透析的历史1923Ganter腹膜透析1960sPalmerTenckhoff长期透析管路1976Moncrief&PopovichCAPD1977Oreopoulos袋装透析液1983MaiorcaY型连接系统4腹膜透析导管的基本要求由无毒的惰性材料制成，可弯曲，质量稳定，能够长期留置于腹腔透析液引流通畅有良好的组织相容性，对机体无刺激性，不易被大网膜包裹不易发生移位、滑脱、漏液、堵塞、纤维素块形成及诱发感染腹膜透析导管置入容易，拔除方便5腹膜透析管的类型及发展史6腹膜透析管的基本结构体外段腹内段外口Cuff皮下段7腹膜透析管的基本类型8腹膜透析管的基本类型腹膜透析管的基本类型9用于急诊腹膜透析治疗的腹膜透析导管为一种直的或轻度弯曲并相对较硬的导管，直径3mm,长25～30cm，带一个Cuff环操作者可在床边植入导管，适用于急诊抢救患者该导管保留时间不宜超过3天，留置时间过长易致腹膜炎、导管失功等相对应用较少10急诊腹膜透析管的应用范围各种原因的急性腹膜透析慢性肾功能不全病人需行长期腹膜透析，但难以耐受长期管置管术或其他原因不能行长期管置管术慢性腹膜透析合并难治性腹膜炎时，拔除长期管后，作为临时腹透管慢性肾功能不全病人准备行血液透析，行动静脉内瘘造瘘术后，利用急性腹透管行短时间的腹膜透析，等待内瘘形成11用于维持性腹膜透析的腹膜透析导管其结构包括侧孔、Cuff环和不能透过X线的标记线腹透管全长32～42cm,内径0.25～0.30cm带两个Cuff环，两个Cuff环将导管分为三段，即腹外段（约长10cm）、皮下隧道段（约长7cm）及腹内段（约长15cm）腹膜透析管的基本类型12腹膜透析管的基本类型Tenckhoff管Swan-neck管(Missouric管)Moncrief-Popovich管胸骨前Missouric管目前应用最广泛的仍是标准的双袖套Tenckhoff直管，它能满足大多数病人的需要，目前尚没有结论性的证据表明其他腹透管比Tenckhoff管有更多的优点—ISPD199813Tenckhoff和Swan-neck导管比较14Tenckhoff和Swan-neck导管比较－感染相关并发症15Tenckhoff和Swan-neck导管比较－导管移位1.AdvPeritDialJT20001645Theroleofcatheterconfigurationinpreventingmigration(前瞻性RCT)对等比较（均为double-cuff，末端卷曲管）SwanneckcoiledVsCoiledTenckhoff1％2(243)Swanneck15％33(219)Tenckoff比例移位组别Conclusion:double-cuff,curled-endSwan-neckaresuperiortoothercathetersinpreventingmigration随访6年的结果：16腹膜透析管类型和预后17腹膜透析管类型和预后卷曲管更有利于流入和流出末端的保护卷曲管减轻入液及引流时的疼痛对内脏的损伤机会较小(经验)卷曲管减少导管移位和网膜包裹机械并发症，改善导管存活率1(前瞻性RCT)1.PeritDialInt19951518-21腹内段形状Vs预后18腹膜透析管类型和预后CoiledVersusStraightPeritonealDialysisCatheters:ARandomizedControlledTrialandMeta-analysisJingyuanXie,…NanChen.AJKD2011•Outcomes:Cathetertipmigrationwithdysfunction(primaryoutcome)andcatheterfailure,catheter-relatedinfection,techniquefailure,andall-causemortality(secondaryoutcomes).•达到主要终点2组无显著差异（CCvsSC,18vs9P=0.09).•晚期导管移位（8wks)发生危险在曲管组显著增加CoiledVersusStraightPeritonealDialysisCatheters:ARandomizedControlledTrialandMeta-analysisJingyuanXie,…NanChen.AJKD2011Meta-analysis,coiledcatheterswereassociatedsignificantlywithincreasedriskofcathetertipmigration(basedon4trials:RR,2.08;95%CI,1.30-3.33;P=0.002).Catheter-relatedcomplicationsinpatientsonCAPDwithstraightversuscoiledTenckhoffperitonealdialysiscatheters—aprospectiverandomizedtrial189CAPDpatientswereenrolled;Nov.2007.-Aug.2008;Randomizedtostraight（n=99）orcoiledcatheters（n=90）;Baselinecharacteristicswerecomparablebetweentwogroups;catheterdysfunctionofTenckhoffcoiledcatheters（17.8%）appearedmoreoftenthanthatofstraightcatheters（7.1%）(p=0.03).提示曲管在导管相关并发症的减少方面没有优势，医生的技术和经验才是减少导管相关并发症的关键因素。22腹膜透析导管的种类4.腹透置管术后护理3.手术置入过程2.腹透置管术前准备1.5.主要内容腹膜透析管相关并发症23腹透置管术术前准备1．心功能对于严重心衰而不能平卧的患者，可临时血液透析或超滤1～2次，待患者可平卧后再行腹膜透析置管手术。2．皮肤感染评估皮肤是否有感染、烧伤等，有无合适的手术切口和隧道出口位置。3．腹腔空间和有效腹膜面积是否有腹部疾病或手术史，尤其是化脓性腹膜炎，腹部恶性肿瘤、巨大多囊肾等。4．可能影响腹膜透析的疾病如有腹壁疝、脐疝、膈疝等，应在疝气修补术后再进行置管。5．心理和精神评估初步判定患者心理障碍、精神异常是否影响操作和治疗。手术风险的评估腹透置管术术前准备选择合适的导管类型、手术切口、隧道路线和导管出口位置（根据患者体表特征及术者的技术特点）术前计划导管类型切口位置选择的注意事项：①使腹膜透析液入液和出液流畅和快速；②将导管末端放置在骨盆的最佳位置；③隧道出口位置要易于操作，避开腰带位置和皮肤皱褶；④避免容易导致创伤和感染的位置。建议出口略向下。皮下涤纶套通常距出口2cm左右。对于肥胖或腹水较多的患者，皮下涤纶套离出口的距离要稍长一些（可达3cm）。2525准备事项签署手术同意书选择麻醉方式，如用普鲁卡因则要做皮试，如采用全麻或硬膜外麻醉术前禁食8h注意腹部清洁卫生，术前1天备皮有便秘者予灌肠，前列腺增生者检查有无尿潴留术前用药：可预防性使用抗生素（头孢1/2代1-2g）紧张恐惧者可术前0.5h肌注苯巴比妥钠0.1-0.2g腹透置管术术前准备26手术准备严格消毒环境、无尘，室温不低于20℃洗手、带口罩帽子平卧体位手术室医护人员患者腹透导管、钛接头、短管、导引金属丝、隧道针、透析液、常规消毒物品、无菌巾及纱布等物品27腹膜透析导管的种类4.腹透置管术后护理3.手术置入过程2.腹透置管术前准备1.5.主要内容腹膜透析管相关并发症28腹膜透析置管的基本方法解剖法置管术（目前使用最广泛的方法）穿刺置管术（并发症多，建议不采用）腹腔镜引导下置管术(不推荐作为常规手术）29腹膜透析置管的基本方法手术由谁来作普外科医生肾内科医生？－腹膜透析标准操作规程要求操作者技术娴熟，有一定的外科手术基本功30急诊腹膜透析置管体表定位维持性腹膜透析置管体表定位采用脐下2cm经正中穿刺点先确定耻骨联合上缘，再标记腹正中线，向上9~13cm，正中线左侧或右侧旁开2cm左右，标记为切口位置，此外还有麦氏点或反麦氏点腹膜透析导管体表定位31解剖法置管术32消毒上至剑突下下至双侧腹股沟两侧至腋中线注意脐的消毒解剖法置管术步骤33解剖法置管术步骤局麻切开皮肤34解剖法置管术步骤分离皮下脂肪至前鞘、提起前鞘、钝性分离肌肉解剖法置管术步骤检查腹透管，看清有侧孔端浸泡两cuff，挤出空气，以易于组织与cuff粘连放置导丝时，注意远端留出2cm。36解剖法置管术步骤切开腹膜、缝合腹膜、置入腹透导管37?解剖法置管术步骤经腹透管内注入加肝素的生理盐水100ml放水成线。试水成功后缝合。38Swan-Neck管Tenckhoff管解剖法置管术步骤隧道针牵引下，建立皮下隧道。39解剖法置管术步骤缝合皮下脂肪及皮肤，注意不要缝到腹透管。40穿刺置管术Peritocat41穿刺置管术Peritocat在病人合并腹部脏器病变时，如肠道梗阻性疾病，腹腔内脏器粘连等，应避免行Peritocat急性腹膜透析管穿刺置管术常见并发症漏液、管路脱出、腹腔内疼痛、腹腔内脏器损伤和血管损伤42穿刺置管术Seldinger43穿刺置管术Seldinger44腹腔镜置管术在直视下将导管末端置于膀胱直肠窝或子宫直肠窝优点：此方法简便、安全、创伤小、恢复快，可将透析导管腹内段固定于腹壁，减少因肠道胀气、升结肠推移、大网膜牵拉等导致的透析导管移位局限性：技术要求高、费用高45腹腔镜和手术置管比较腹腔镜置管手术置管P例数7672早期腹膜炎(置管2周内)2/769/720.02漏液11.1%1.3%生存率1年77.5%62.5%0.022年63.0%41.5%0.013年51.3%36.0%0.04GadallahMF,etal.AJKD1999;33:118-2246拔管后再植入通常感染控制后3-4周可以考虑重新置管无合并腹膜炎的出口感染或隧道感染的患者拔管后可立即植管；但置管位置宜在原切口对侧47腹膜透析导管的种类4.腹透置管术后护理3.手术置入过程2.腹透置管术前准备1.腹膜透析管相关并发症5.主要内容48鼓励患者术后早期下床活动以减少腹透液引流不畅术后导管制动术后12h可使用第一代或第二代头孢菌素1-2g应用透气性好的无菌纱布覆盖，通常伤口拆线时再清洁换药，但遇渗液、感染或卫生条件不良时应加强换药，换药时严格无菌要求操作腹透置管术后早期护理49操作时应戴帽子口罩，常规洗手每周1次1L肝素生理盐水/腹透液冲洗腹腔直至开始腹透每周至少1次用生理盐水清洗隧道口，再用含碘消毒液消毒隧道口皮肤，无菌纱布覆盖保持导管出口处干燥不应行盆浴和游泳，淋浴时应注意保护出口处，淋浴完毕后出口处应及时清洗消毒术后两周内特别注意导管固定，使用敷料或胶布固定导管，在进行各项操作时注意不要牵扯导管腹膜透析导管及出口处的护理50外露导管及连接管道之间应紧密连接，避免脱落在进行外露导管及连接管道维护时不可接触剪刀等锐利物品连接短管3-6月必须更换，如破损或开关失灵时立即更换。患者居家透析时发现导管损伤或渗液，应中止灌入透析液，立即到腹透中心就诊处理碘伏帽一次性使用，无需使用消毒剂，不可用碘伏直接消毒短管腹膜透析导管及出口处的护理51腹膜透析导管的种类4.腹透置管术后护理3.手术置入过程2.腹透置管术前准备1.腹膜透析管相关并发症5.主要内容52腹膜透析管相关并发症非感染性并发症出血位置不当膀胱，腹膜外内脏穿