妊娠期高血压患者的麻醉管理

妊娠期高血压患者的麻醉管理郭浩山西省人民医院麻醉科病例一患者，女性，28岁，妊娠36周，术前诊断重度妊高征，术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查未见明显异常，欲急诊行剖宫产。入室后，听诊双肺未闻及明显啰音，入室血压为180／120mmHg，SPO290％，全身浮肿。行腰硬联合麻醉，术中平面控制在T8水平，此时SPO297％。在婴儿取出后，吸纯氧状态下SPO283％～86％，测平面在T8水平，患者诉胸闷气憋，听诊双肺可闻及散在的湿罗音，给予速尿20mg静推，地塞米松10mg静推。患者症状好转SPO2上升到91％，但不能脱氧，脱氧SPO2又下降到80％，术中共进液体2000ml(500ml万汶，1500ml平衡盐液)，术毕后送ICU观察。病例二•患者，女性，18岁，妊娠38周，术前诊断重度妊高征，术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查结果提示血小板53×109，凝血四项全套延长，APTT延长12s，欲急诊行剖宫产。•入室后，听诊双肺未闻及明显罗音，入室血压为150／120mmHg，SPO296％，全身浮肿，按压后出现小坑。拟在气管插管全身麻醉下行手术，由术者消好毒，铺好单子后，快速给予得普利麻80mg，同时产科医师在局麻下切皮，待婴儿取出后给予顺式阿曲库铵20mg，舒芬太尼20ug，行气管插管。术中生命体征平稳，术后送ICU观察，术中共进液体1500ml(500ml万汶，1000ml平衡盐液)。第二天患者在ICU出现急性肺水肿，心衰。“妊高症”——产科麻醉所不能回避的“钢锯岭战役”01妊高症与先兆子痫02病理生理机制03麻醉的相关问题042016年ASA产科麻醉指南1妊娠期高血压定义与分类妊娠期高血压定义•是一种多器官疾病，特点是多发于妊娠20周以后，其病因不明，以水肿、高血压、蛋白尿为主要特征，重者出现头痛、呕吐、眼花、视物模糊，甚至发生抽搐、昏迷。•产妇发病率约为8%。是产科母亲死亡的主要原因。•病因不明，多种学说（子宫、胎盘缺血缺氧学说；肾素—血管紧张素—醛固酮—前列腺素系统失调学说；免疫学说；DIC学说以及其他：遗传学说、微量元素的缺乏、血管内皮损伤学说）。•大多数存在的缺陷是前列环素/血栓素相对不足(正常情况下即非先兆子痫者，前列环素增加8-10倍，而血栓素仅少量增加；而在先兆子痫,血栓素的作用占优势）。妊娠期高血压分类•妊娠期高血压•子痫前期轻度重度•子痫•HELLP综合征•慢性高血压并发子痫前期•妊娠合并慢性高血压临床表现•≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（—），患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。临床表现BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白（+）或≥300mg/24h；患者可伴有上腹部不适、头痛等症状。临床表现BP≥160/110mmHg，尿蛋白（++）或≥2g/24h；血肌酐＞106μmol/L，血小板＜100×109/L；微血管病性溶血；血清ALT和AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症。多数发生在产前。可分为完全性和部分性。其临床表现多样，典型的临床表现为乏力、右上腹疼痛及恶心呕吐，体重骤增，脉压增宽，但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白尿蛋白（+）或≥300mg/24h；高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L。BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周首次诊断高血压并持续到产后12周后。2妊娠期高血压病理生理机制基本病理变化：全身小动脉的痉挛外周阻力增加高血压肾小动脉痉挛肾小球缺血缺氧，通透性增加全身小动脉的痉挛蛋白尿肾小球滤过率下降水肿肾血流量降低肾小管重吸收增加01心血管系统02呼吸系统03肝脏04肾脏05凝血系统06神经系统01心血管系统1.在严重先兆子痫，有典型循环高动力状态：正常-高CO,正常-中.高SVR,正常的PCWP和CVP.2.尽管充盈压正常,而且身体总含水量增加(全身水肿).但血管内容量仍然减少(在严重PIH，30-40%).其表现的变异取决于既往的治疗和疾病的严重程度与病程.3.先兆子痫病人因胶渗压(COP)降低而有发生肺水肿倾向,产后进一步降低.02呼吸系统气道水肿;应用较小的气管导管(6.5)肺水肿危险增加;70%发生在产后02肝脏右上腹疼痛严重重要表象,尤其是当伴随肝酶升高时由肝脏肿胀、periportal出血、包膜下血肿肝破裂(占死亡率的30%)约20%严重先兆子痫发生HELLP综合征04肾脏肾血流&GFR下降由于血浆容量或肾动脉痉挛，可导致肾衰由于肾小球病变可导致蛋白尿小球毛细血管内皮肿胀、内皮蛋白沉积产后肾功能迅速恢复05凝血过程全身高凝状态，伴血小板激活和纤溶增强.血小板减少常见,但仅10%不到病人血小板计数100,000.可发生DIC,特别是伴有胎盘剥脱时06神经系统症状:头痛，视觉改变，抽搐.“头痛”：组织缺氧水肿，可出现头晕头痛、呕吐，严重者出现抽搐、昏迷，若长时间缺氧可导致脑血栓形成或实质软化；高血压导致颅内压升高出现脑溢血、脑疝及死亡。“视觉改变”：小动脉的痉挛使视网膜缺血、水肿、渗出、出血而引进视物模糊、异物感，甚至出现视力障碍、失明等。“抽搐”：可发生子痫性（非神经源性的）抽搐。3妊娠期高血压麻醉的相关问题“镇静”AND“分娩”经典的产科处理01解痉02降压03镇静04合理扩容05必要利尿01解痉首选“硫酸镁”—作用机理：镁离子能抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉间的传导，从而使骨骼肌松驰。—用法用量：静脉给药，首次负荷剂量25％硫酸镁20ml加入25％葡萄糖液20ml中，静脉缓推（不少于10分钟），继以25％硫酸镁60ml加于10％葡萄糖液1000ml中静脉滴注。（滴速以每小时1克为宜，最快不超过2克，每日用量15～20克）—特别注意：“镁离子中毒”（血清镁离子浓度超过3mmol）表现（4个）：膝反射减退或消失（最早出现）；尿量减少；心率减慢；呼吸减慢。—对症处理：10%的葡萄糖酸钙10ml静推。02降压减少肺水肿或脑出血的发生最近研究显示，收缩压的降低可以减少子痫的发生54%发生脑出血的产妇死亡,均有收缩压155mmHg,仅12%舒张压105mmHg.必要时使用有创监测—特别注意：“硝苯地平”可以使用,但当与硫酸镁同时使用时可能意外地发生低血压；—特别注意：对于难以控制的高血压:可以使用“硝酸甘油”或“硝普钠”。但硝普钠用量和时程应予以限制,以防止致命的氢氰酸盐中毒，通常需要有创动脉压监测。—特别注意：ACE抑制剂对胎儿有不利影响，为禁用。03镇静苯二氮卓类（安定、咪达唑仑），丙泊酚、右美托咪定注射液……04合理扩容原则：解痉基础上扩容，扩容基础上利尿（14字方针）指征：血细胞比容≥0.35，全血粘度≥3.6，血浆粘度比值≥1.6，尿比重≥1.020。禁忌症：心脏负荷过重，肺水肿、全身水肿、肾功能不全及未达上述扩容指征的具体指标。常用药物：全血、血浆、白蛋白、平衡液及低右。05必要利尿如需利尿，何时“必要”？—过去常规用利尿剂，现在认为利尿剂加重血容量减少和电解质紊乱，使病情恶化。一般不主张利尿。以下几种情况可以酌情利尿：①妊高征并发心衰、肺水肿；②全身水肿或伴有腹水；③严重贫血，血容量过多者。药物：速尿、甘露醇等。4妊娠期高血压2016年ASA产科麻醉指南行择期手术的患者麻醉前禁食固体食物6-8小时，2h内禁止摄入清亮液体（摄入的液体种类较液体容量更有意义）。1产妇有止痛意愿时应即刻实施分娩镇痛，无需考虑宫口扩张程度（椎管内分娩镇痛不会增加剖宫产的几率）。使用低浓度的局部麻醉药配伍阿片类药物，增加麻醉持续时间，提高镇痛质量尽可能地减少母体运动阻滞。2子宫持续左倾位；椎管内麻醉（使用笔尖式脊麻穿刺针）优于全身麻醉。静脉液体预充或补液与麻醉同时进行均能减少剖宫产术脊麻后产妇低血压的发生（无需为补液至相应的液体容量而推迟脊麻的操作）。若产妇无心动过缓，推荐使用去氧肾上腺素，改善胎儿酸碱平衡状态。椎管内注入阿片类药物优于间断静脉注射阿片类药物。3配备处理紧急出血的物品，包括大口径静脉输液管、加温的液体、库存血、液体加压装置和自动输液装置。注意保持体温。紧急情况下，输注与产妇血型一致的血液或O型血；若库存血不足，或病人拒绝输注库存血，则输注自体回收血。4椎管内麻醉前准备基本的气道设备（特别注意声门上的气道设备）及相关的药物。气管插管失败后，面罩加压给氧并按压环状软骨或使用声门上气道设备（如喉罩、插管型喉罩和喉通气管）维持通气；通气失败或不能唤醒病人时切开气道。5临产分娩室应准备基础生命支持和高级生命支持相关设备。若心跳骤停，启动标准复苏程序；持续保持子宫左倾体位；若母体4分钟内未恢复有效循环，即刻行剖宫产术。62016年ASA产科麻醉指南预防误吸无痛分娩剖宫产术的麻醉紧急出血紧急气道心肺复苏5妊娠期高血压结论妊娠期高血压结论•先兆子痫是妊娠期严重的多器官系统损伤，至今我们对它仍远没有彻底了解；•它以全身内皮细胞功能失调为特征，全身小动脉的痉挛为表现；•病因仍然不明.•无有效的预防措施.•分娩是唯一的有效医疗措施；现证明硫酸镁是预防和治疗子痫的最好的药物.•硬膜外镇痛用于减轻分娩疼痛，以及部位麻醉用于C/S有诸多好处，并被优先选用.•在产科麻醉中，全麻有众所周知的危险：可能导致麻醉相关产妇死亡率增高16倍；全麻存在潜在性肿胀的困难气道和/或高血压倾向.•用出血时间作为硬膜外出血危险性的指标是不可信的，现已不用;低剂量的阿斯匹林不是先兆子痫病人选用部位麻醉的禁忌症.•危重病人有创监测的必要性.