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妊娠期高血压的用药主要内容一、概述及高危因素二、妊娠期高血压病理生理变化四、妊娠期高血压治疗原则及临床常用药物三、妊娠期高血压分类及诊断五、妊娠期高血压的预防一、概述妊娠期特有疾病妊娠与高血压升高并存的一组疾病三大症状：高血压、蛋白尿、水肿严重时抽搐、昏迷、和全身重要器官并发症，如心、肾衰竭等。本病严重威胁母儿生命，是孕产妇及围产儿死亡的主要发病因素。发病率：国内约10%一、高危因素子痫前期病史孕妇年龄＞40岁或＜18岁多肽妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间≥10年，孕早期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg妊娠期高血压病史或家族史慢性高血压、慢性肾炎抗磷脂抗体阳性糖尿病营养不良及低社会经济状况体液和蛋白质渗漏二、病理生理变化小动脉痉挛管腔狭窄周围阻力增大血管内皮细胞损伤血压升高血液浓缩蛋白尿、水肿全身各器官组织因缺血、缺氧而受到损害二、妊娠期高血压疾病分类及诊断（一）妊娠期高血压：血压≥140／90mmHg(间隔6h，至少测量两次)无蛋白尿妊娠20周后首次出现血压，于产后12周恢复正常（二）子痫前期-子痫：1、子痫前期轻度：血压≥140／90mmHg尿蛋白≥0．3g／24h或(＋)孕20周以后首次出现二、妊娠期高血压疾病分类及诊断重度：血压≥160／110mmHg尿蛋白≥2．0g／24h或(＋＋)血肌酐＞106umol／L血小板＜100×109/L乳酸脱氢酶(LDH)上升血清ALT或AST升高持续性头痛或其他脑或视觉障碍，持续性上腹不适2.子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。二、妊娠期高血压疾病分类及诊断（三）妊娠合并慢性高血压：既往存在的高血压或在妊娠，20周前发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。（四）慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现蛋白尿≥3.00g／24h或随机蛋白尿≥（+），或孕20周前有蛋白尿，或孕20周后尿蛋白定量明显增加；或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何一项表现。三、治疗妊娠期高血压休息镇静监测母胎情况酌情降压治疗子痫前期预防抽搐降压利尿镇静密切监测母胎情况预防和治疗严重并发症适时终止妊娠目的和原则：争取母体可以完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。子痫控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终止妊娠加强护理密切观察病情变化（一）降压1.肾上腺素受体阻滞剂：拉贝洛尔经过α和β肾上腺受体阻滞，有效扩血管，降压。本品为水杨酰胺衍生物，与α受体相比，β受体阻滞效果更强，α受体可使外周血官的阻力降低，使外周血官得到改善，心脏负荷减轻，血压降低；β受体作用于房室交界区，使传导时间延长，心率得以改善；该药物可抑制血压下降所致放射性心动过速，使心肌耗氧量减少。拉贝洛尔直接作用于血管，不影响肾和胎盘血流量。对血小板凝聚有抑制性，达到促胎儿成熟目的。疗效明显、副作用少，安全性好，是中国高血压指南推荐拉贝洛尔作为妊娠高血压的常用药物。注：不推荐使用阿替洛尔和普萘洛尔。三、常用的治疗药物2.中枢性降压药：甲基多巴主要通过兴奋血管中枢的a受体，抑制外周交感神经，以降低舒张期血管阻力而不伴心率和心输出量的改变，不影响子宫胎盘血流量。甲基多巴是最早用于妊娠期降压治疗的药物，是目前唯一长期随访至儿童期（7.5年）并证明安全的药物。甲基多巴因其安全性被大量指南推荐为妊娠期高血压疾病降压治疗的一线药物，可应用于急症处理或长期口服。治疗慢性高血压的首选药物。降压效果温和，通常需要其他药物辅助。注：口服甲基多巴需用量达250-1000mg后4-8h才起作用，所以在急性重度高血压患者中不被推荐使用。3.钙离子阻滞剂：硝苯地平、尼莫地平、尼卡地平。钙通道阻滞剂可以阻滞Ca2+进入细胞内，降低细胞内Ca2+浓度，从而抑制了Ｃａ调节的细胞功能故而对心血管平滑肌产生舒张作用。可降低全身血管阻力，并通过增加肾血流量及抑制抗利尿激素释放，增加尿量达到降压目的。对血小板聚集和释放也有一定的抑制作用。本品不降低子宫-胎盘灌注。抑制子宫平滑肌收缩而具有抗分娩、预防早产的作用。注：1.查阅相关文献，硝苯地平长效制剂较短效制剂对妊娠高血压治疗临床效果更加显著，治疗效果可长期维持，患者的顺产率高，可有效提高新生儿的生产质量。4.周围血管扩张剂：代表药物肼苯哒嗪作用机制：通过松弛血管平滑肌的作用，以扩张外周小动脉和/或小静脉，以降低外周阻力达到快速降压效果。不良反应：妊娠妇女（约50%）头痛、恶心、呕吐等类似子痫前期的症状。注：其不良反应容易在诊断和治疗上给临床医生带来困扰，静脉应用肼苯哒嗪更易发生母亲低血压，临床上不推荐使用。5.硝普钠作用机制：硝普钠属于速效和短时作用的强有力血管扩张药，对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用，血管扩张使周围血管阻力减低，该药不仅能够迅速减少回心血量，降低血压和心脏前后负荷，还能改善心肌功能，纠正包括子宫血流量在内的身体各重要器官的缺氧、缺血状态，维持宫内供氧环。注：妊娠期仅适用于其他降压药无效的高血压危象孕妇。（二）解痉硫酸镁（首选药物）镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛；刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应，从而缓解血管痉挛状态；通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛、减少血管内皮损伤；提高孕妇及胎儿血红蛋白的亲和能力，改善氧代谢。用药指针：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐。不良反应：静脉注射硫酸镁常引起潮红、出汗、口干等症状，快速静脉注射时可引起恶心、呕吐、心慌、头晕，个别出现肌肉兴奋性受抑制，感觉反应迟钝，膝腱反射消失，呼吸受抑制。（二）解痉硫酸镁（首选药物）注：1.血清镁离子有效治疗浓度为1.8～3.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现中毒症状。使用硫酸镁的必备条件：（1）膝腱反射存在；（2）呼吸≥16次/min；（3）尿量不少于25ml/h（4）备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并缓慢（5～10min）静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml。如孕妇同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，或体质量较轻者，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。2.建议早产孕妇使用硫酸镁注射液治疗不可超过５～７天，否则可能导致发育中的婴儿或胎儿发生血钙水平降低和骨骼异常，包括骨质发育不良和骨折。（三）镇静目的：是缓解孕产妇的精神紧张、焦虑症状、改善睡眠、预防并控制子痫。1.地西泮：2.5～5.0mg口服，2～3次/d，或者睡前服用；必要时地西泮10mg肌内注射或静脉注射（2min）。抽搐过程中不用，以免心脏骤停。2.苯巴比妥：镇静时口服剂量为30mg，3次/d。控制子痫时肌内注射0.1g。3.冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（50mg）、哌替啶（100mg）和异丙嗪（50mg）3种药物组成，通常以1/3～1/2量肌内注射，或以半量加入5%葡萄糖溶液250ml静脉滴注。注：1.地西泮抽搐过程中不用，以免心脏骤停；2.冬眠合剂估计6h分娩者禁用。3.由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而且对孕妇及胎儿肝脏有一定损害，也可抑制胎儿呼吸，故仅应用于硫酸镁控制抽搐效果不佳者。（四）利尿剂的应用子痫前期孕妇不主张常规应用利尿剂，仅当孕妇出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心功能衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿，甘油果糖适用于肾功能有损害的孕妇。注意：硫酸镁不可作为降压药使用。妊娠中晚期禁止使用血管紧张素转换酶抑制（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），它们会使胎儿的肾脏灌注减少，可引起胎儿出现类似Potter's综合表现。考虑药物对胎儿的影响，妊娠期高血压疾病尽量使用单药降压。单药控制血压不满意时首先是更换药物，其次再是考虑联合用药。五、预防健全围生期保健，自觉进行产前检查指导孕妇合理营养与休息补钙预防妊高症