搜索
副主任药师/副教授杨思芸简介任职情况南充市中心医院临床药学科副主任卫生部临床药师培训基地带教老师四川省药学会临床药学专委会委员四川省医院会医院药学专委会青年委员南充市药事管理质控中心秘书长南充市药学会副秘书长{抗菌药物的合理应用及案例杨思芸南充市中心医院临床药学科医疗机构是药品流通的终端环节，是人们看病用药的主要场所。药物治疗是整个医疗活动最重要的部分，药品安全贯穿药品使用的始终。安全经济有效5FriendEnemy治愈疾病发挥疗效不良反应药品不良反应（已知、未知）药品质量说明书不合理用药认知局限用药差错处方执行用药监护药品调配处方审核用药指导影响药物临床应用安全性的因素7心血管呼吸消化血液糖尿病抗菌药物其它……药物种类繁多药物种类Case1：喹诺酮类加替沙星在光照后失去环丙基和羧基——活性基团Case1：喹诺酮类所有喹诺酮的光分解产物都表现出10倍以上的细胞毒性。光照下在偏碱性溶液中光解反应速度最快，在酸性溶液中的光解反应速度最慢。建议溶媒一般选择5%葡萄糖注射液，并且避光。Case1：喹诺酮类**氟罗沙星、培氯沙星、依诺沙星禁与含氯离子的溶液配伍光线促进了药物的自动氧化光线促使药物差向异构化变质光线加速药物的聚合变质光线可促成药物水解变质光线对药物的影响Case1：喹诺酮类药源性疾病产生药疗纠纷增加治疗费用增加Case2抗菌药物、抗精神病药、中药注射剂首次用药发生时间集中在1d～28d重复用药发生时间在5min～8h大疱性表皮松解型药疹Case2无指征使用抗菌药物2011.8.6入院：诊断为慢性肾功能不全，加替沙星2011.8.7-8.26更换为拉氧头孢，甲泼尼龙80mg2011.8.27出院：金水宝，强的松，钙尔奇D2011.9.20门诊诊断：CRF，头孢拉定Case2男性患者，45岁诊断：1.胃溃疡2.慢性前列腺炎急性发作处方：奥美拉唑20mg，bid铝碳酸镁1g，tid左氧氟沙星0.5g，Qd疗程：30天Case3Case4某医院儿科静脉滴注头孢他啶、头孢硫脒、头孢唑啉、青霉素等药物，均以500ml生理盐水为溶媒，一日一次，两天内先后有15例患儿出现过敏样反应（皮试阴性）。分析：（1）群发事件；（2）β-内酰胺类抗生素稳定性差，容易水解，同时受时间、温度、光线等的影响较大；（3）液体量过大，静滴时间过长，水解生成致敏物质增多；（4）正值夏日，室内（未开空调）温度300C。某患儿诊断为重症肺炎，给予阿奇霉素联合头孢匹胺静脉滴注，药物先后滴入的过程中，墨菲管中出现乳白色浑浊，引起病人及家属极大不满，投诉到医务科。Case5分析：（1）阿奇霉素一般不和头孢匹胺联合使用，在重症肺炎及生物被膜细菌感染中联用效果显著；（2）头孢匹胺和阿奇霉素存在配伍禁忌，迅速产生乳白色浑浊；（3）不可以同瓶静滴，先后输入必须用生理盐水冲管。男性患者20岁；65kg诊断：上呼吸道感染处方：头孢拉定胶囊0.25g×24粒sig：0.25g，tid疗程7天Case6?化脓性咽炎、扁桃体炎的抗菌物选择抗菌药物选用：首选青霉素可选头孢菌素阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮类的适应证，减少耐药菌产生常见病原菌：化脓性链球菌β-内酰胺类抗菌药物青霉素类头孢菌素类头霉素类单酰胺类氧头孢烯类β-内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类β-内酰胺类抗菌药物的共同特性结构上均具有β-内酰胺环杀菌剂多数品种半衰期1h左右，需每日多次给药临床应用指征广，可用于各类细菌性感染多数品种不良反应少，必要时可大剂量给药相同特性品种间存在交叉耐药为临床最为常用的一类抗菌药物β-内酰胺类抗菌药物的不同特性分为多个亚类，各亚类内品种间抗菌谱也不完全相同，如第三代头孢菌素间的抗菌谱不同；各品种的代谢、排泄途径不同，在脏器功能不全等特殊人群需作不同的剂量调整；各品种间不良反应不同。特点:杀菌作用强、毒性低新品种抗菌谱广、价廉青霉素G大剂量CSF浓度高过敏反应率高青霉素类penecillins青霉烷青霉素类不耐酶青霉素青霉素、青霉素V苄星青霉素耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林广谱青霉素氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林抗假单胞菌青霉素：哌拉西林、替卡西林、磺苄西林2脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林不耐酶青霉素青霉素G首选用药：溶链（猩红热、丹毒、蜂窝织炎）、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、心内膜炎、脑膜炎，螺旋体所致的梅毒、钩端螺旋体其他病原体所致的气性坏疽、淋病、鼠咬热不良反应主要为过敏反应：过敏性休克、皮疹、药物热等其他不良反应发生率低临床适应证：对链球菌属包括A组链球菌、草绿色链球菌及肺炎链球菌等具高度抗菌活性，肺炎链球菌近年来出现耐药株（PISP、PRSP）青霉素仍为许多感染的首选药，价廉，除过敏反应外，不良反应少，各级医院必备抗菌药物不耐酶青霉素青霉素V抗菌谱与青霉素G相仿，抗菌活性青霉素较差对胃酸稳定性高，可口服给药，生物利用度60％每日1-2g，分4次口服苄星青霉素为青霉素的二苄基乙二胺盐，长效青霉素用于风湿热的预防耐酶青霉素常用品种：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、萘夫西林抗菌作用：对甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）具抗菌活性对表皮葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌等革兰阳性球菌具有良好抗菌活性革兰阴性杆菌对其耐药，MRSA对其耐药其抗菌作用特点是：耐酸性比氨苄西林强（口服等量药物，血药浓度比氨苄西林高一倍），杀菌作用（尤其是对某些链球菌和沙门菌属的杀菌作用）优于氨苄西林。抗菌谱：链球菌属、葡萄球菌、粪肠球菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌属、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌及幽门螺杆菌。其酶抑制剂注射液的稳定性与其浓度有关，配制的本品注射液应在20min内立即使用，用30－40min的时间完成点滴。国内阿莫西林临床应用多，应备有。广谱青霉素:阿莫西林氨苄西林：化脓性链球菌、无乳链球菌（G+球菌）、肺炎链球菌有较强活性，但略逊于青霉素，对肠球菌属和李斯特菌属（有7个菌种）的作用优于青霉素多数肠杆菌属、脆弱拟杆菌、铜绿假单胞菌等对本药耐药。临床应用首选：肠球菌、李斯特、流感嗜血杆菌所致脑膜炎、肺部感染、尿路感染等其他：溶链、肺球、伤寒沙门菌所致呼吸道感染、伤寒、心内膜炎等广谱青霉素:氨苄西林广谱青霉素:抗假单胞菌青霉素品种：哌拉西林、替卡西林、磺苄西林对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，对肠球菌的作用低于氨苄西林临床适应证：铜绿假单胞菌和各种敏感革兰阴性杆菌所致的败血症，呼吸道感染，尿路感染，胆道感染，腹腔感染，妇科感染，皮肤、软组织感染，骨、关节感染中性粒细胞减少症和免疫缺陷患者的感染严重感染，常与氨基苷类抗生素合用替卡西林、磺苄西林的抗菌活性较差，临床应用少脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林对链球菌、肠球菌及铜绿假单胞菌具较好抗菌活性临床适应证：主要用于治疗铜绿假单胞菌及其它敏感革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染、尿路感染、生殖系统感染及败血症、脑膜炎等。严重感染与氨基糖苷类合用给药方案：青霉素与氨苄西林的比较青霉素G青霉素V氨苄西林阿莫西林药效学溶链、肺球、脑膜炎球菌首选溶链、肺球、脑膜炎球菌作用同青霉素，肠球菌、李斯特菌、流感杆菌首选药动学青霉素V生物利用度60％阿莫西林生物利用度60～75％不良反应氨基青霉素的皮疹发生率较高青霉素、头孢菌素皮试卫生部规定，青霉素需要皮试青霉素过敏发生率与药物纯度有关使用青霉素前须详细询问病史既往用药史及过敏史，包括青霉素类及其他药物家族史食物过敏史过敏性疾病史如过敏性哮喘头孢菌素与青霉素类交叉过敏发生率3～8％青霉素过敏者，慎用头孢菌素；如有青霉素严重过敏史者，禁用头孢菌素头孢菌素皮试卫生部无规定，也无国内外标准头孢菌素类Cephalosporins头孢烯第一代：头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄（口服）、头孢硫脒、头孢替唑第二代：头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛(口服)、头孢丙烯(口服)第三代：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟（后3者口服）第四代：头孢吡肟、头孢克罗、头孢匹罗各代头孢菌素特性比较G+菌G-菌铜绿肾毒性酶稳定一代+++++-+++二代++++-+++三代+++++++/+-+++四代+++++++++-++++第一代头孢菌素特点品种对G+（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；对G-作用较差，少数大肠、肺杆等有活性对ß-内酰胺酶不稳定血半衰期大多较短，不易进CSF对肾脏有一定毒性头孢唑林、头孢硫脒、头孢替唑、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉啶、头孢羟氨苄（口服）头孢唑林作用强度细菌种类+++肺炎链球菌、葡萄球菌属（耐甲氧西林葡萄球菌除外）、脑膜炎球菌、链球菌属、淋球菌++大肠杆菌、奇异变形杆菌、厌氧菌、克雷伯杆菌（脆弱拟杆菌除外）+流感嗜血杆菌-铜绿假单胞菌、沙雷菌属、脆弱拟杆菌属、吲哚阳性变形杆菌、肠杆菌属、支原体、肠球菌、枸橼酸杆菌、衣原体、产酶淋球菌头孢唑林药物在全身分布良好，能透入胸水获得有效抗菌浓度，腹水中浓度为血药浓度的90%。本药能透过胎盘屏障，胎儿血药浓度约为母体血药浓度的70%-90%，但难以透过血-脑屏障，药物在乳汁中含量也较低。本药蛋白结合率为74%-86%。静滴、静推：一般用量，0.5～1g/次，2～4/日，病情严重者可增加至一日6g。可作为外科手术的预防用药头孢硫脒本药为我国研制的第一代头孢菌素。本药吸收后以胆汁中浓度最高，其次为肝、肾、脾、肺、胃、肠等。脑组织浓度较低（不易透过血-脑屏障）头孢硫脒半合成头孢菌素，属第一代头孢，对G+球菌，尤其是葡萄球菌和肠球菌属具有很强的抗菌活性。本品在体内不代谢，主要以原形经肾排出，头孢硫脒不宜与10%葡萄糖注射液配伍使用。不良反应较少,主要为过敏反应。有研究发现示头孢硫脒对MRSA和MRCNS有一定的抗菌活性,虽不如万古霉素，但明显优于苯唑西林、头孢唑林、头孢曲松、克林霉素、红霉素等。成人：每次2g，2-4次/日常见手术预防用抗菌药物表（卫办医政发[2009]38号文件）手术名称抗菌药物选择颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素一般骨科手术第一代头孢菌素剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1、常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；2、对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染首次提出不使用抗菌药物的手术种类住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。2012年抗菌药物临床应用专项整治重点内容之一第二代头孢菌素对G+菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性对ß-内酰胺酶较稳定头孢呋辛等在CSF中达一定浓度肾毒性轻特点头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢克洛(口服)、头孢丙烯(口服)品种敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染适应证头孢呋辛作用强度细菌种类+++肺炎链球菌、淋球菌、脑膜炎双球菌、卡他莫拉菌、大肠杆菌、克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、链球菌属、葡萄球菌属、沙门菌属、志贺菌属++厌氧菌（脆弱拟杆菌除外）0不动杆菌属、沙雷菌属、MRSA、肠杆菌属、脆弱拟杆菌、吲哚阳性变形杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、支原体、衣原体一般用法：一次0.75-1.5g，每8小时1次。头孢克洛第二代口服头孢菌素；抗菌谱：吲哚阳性变形杆菌、沙雷菌属、不动杆菌属、肠球菌属和铜绿假单胞菌等对本药耐药。本药口服吸收良好，药物吸收后分布于大